RADIATION DETECTION OF BREAST CANCER IN WOMEN WITH A GENETIC PREDISPOSITION OR FAMILY HISTORY (REVIEW)

Full Text

В структуре онкологической заболеваемости женского населения рак молочной железы (РМЖ) занимает лидирующей место и является одной из основных причин смерти среди женщин [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире выявляется около 1 млн новых случаев рака молочной железы. Как свидетельствует опыт клинической онкологии, доля запущенных случаев к моменту постановки диагноза достигает 30-40%. Многообразие проявлений клинических, рентгенологических, сонографических и патоморфологических форм злокачественных новообразований молочной железы (МЖ) затрудняет правильность постановки диагноза, что в определенной степени может объяснять неудовлетворительные результаты лечения. Сегодня невозможно акцентировать внимание на диагностике доклинических форм РМЖ без применения современных лучевых методов исследования. Рентгеновская маммография (МГ) признается золотым стандартом диагностики и скрининга заболеваний МЖ [2, 3]. Американское общество онкологов и национальный институт здоровья рекомендует МГ как метод обследования у женщин в возрасте после 40 лет [4]. Скрининг РМЖ предполагает массовое профилактическое обследование здоровых женщин с целью выявления ранней стадии заболевания. В I стадии заболевания вероятность отдаленных метастазов относительно невелика и составляет не более 10-15%. В связи с этим диагностика опухоли в доклинической стадии, при относительно небольших (менее 1 см) размерах, позволяет надеяться на полное излечение большинства больных. Пациенты, опухоли у которых были обнаружены при скрининге, показывают лучшую выживаемость в отличие от женщин с клинически выявленным РМЖ [5]. Риск возникновения РМЖ у женщины в общей популяции в течение жизни составляет в среднем 12% [6] и увеличивается с возрастом. Около 77% случаев РМЖ у женщин манифестируются после 50 лет. Но в последние годы наблюдается тенденция к возрастанию доли молодых женщин в общем массиве больных РМЖ [7]. Показатели частоты РМЖ у молодых женщин противоречивы и колеблются от 2,6 до 7,5% [1, 8], а по не- Для корреспонденции: Карпова Марина Сергеевна - аспирант рентгенодиагностического отд-ния отд. лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения; 115448, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24; e-mail: mskarpova@bk.ru. которым данным достигают 16% [9]. Согласно данным ВОЗ (2010), около 30% умерших от РМЖ - женщины моложе 45 лет. РМЖ у молодых характеризуется высокой частотой рецидива и смертности, сокращением продолжительности жизни [10]. Немаловажную роль в этом играет поздняя диагностика заболевания. Если РМЖ в старшем возрасте чаще диагностируется посредством скрининга, то большинство молодых женщин на момент постановки диагноза имеют клинические симптомы. Размеры опухолевых образований на момент постановки диагноза у молодых женщин в среднем больше, чем у женщин постменопаузального возраста (2 см против 1,5 см), с высокой частотой поражения лимфатических узлов [11]. Сегодня алгоритм обследования молодых женщин четко не определен. Частота РМЖ в этом возрасте относительно низкая, общепопуляционный скрининг для женщин в возрасте до 40 лет малоэффективен и экономически не оправдан. Поэтому встал вопрос о выделении групп риска и разработки для нее эффективных профилактических и адекватных лечебных мер. Идентификация групп риска позволяет обследовать именно тех женщин, для которых скрининг является большей необходимостью и представляет больший интерес, и ограничить обследование женщин меньшего риска. В группу женщин, риск развития РМЖ у которых превышает общепопуляционный, входят: - женщины с высоким общепопуляционным риском (выше 25-30%); - женщины с "семейным раком" в анамнезе (в случаях РМЖ у одного родственника и более I степени родства или двух родственников и более II степени родства); - носители герминальных мутаций BRCA (Breast Cancer Associated) 1 и BRCA2-генов и др. (PTeN, P53, CHEK2, FANC, NBC1), а также их родственники I, II степени родства; - женщины, у которых диагностированы РМЖ, атипичная гиперплазия или дольковая карцинома in situ; - женщины, которым проводилось облучение по поводу ходжкинской лимфомы. Основную часть этой группы составляют женщины с отягощенным семейным анамнезом (семейный рак) и носители герминальных мутаций BRCA1- и BRCA2-генов и др. (PTEN, P53, CHEK2, FANC, NBC1). Критериями постановки генетического диагноза наследственных форм рака являются: - наличие в семье двух родственников и более I-II степени родства, страдающих злокачественными новообразованиями; - ранний возраст манифестации заболевания; - двустороннее поражение парных органов; - первичная множественность новообразований у пробанда или его родственников, специфические опухолевые синдромы. Положительный результат формально-генетического анализа является показанием для проведения ДНК-диагностического исследования с целью выявления структурных и функциональных изменений генов, вовлеченных в наследственный канцерогенез. Наследуемое молекулярное патологическое состояние является объективным критерием формирования групп риска в отношении развития РМЖ для динамического наблюдения лиц указанной группы [12]. В структуре РМЖ семейный рак составляет около 23%. Частота встречаемости наследственного РМЖ составляет от 5 до 15% [13, 14]. К генам с высокой пенен-трантностью относятся BRCA1 и BRCA2. Около 20% семейных предрасположенностей к РМЖ является результатом мутаций данных генов [15]. Доля BRCA1- и BRCA2-ассоциированного РМЖ составляет 45% и 35% соответственно. Низкопенентрантные гены, такие как PTEN, P53, CHEK2, FANC, NBC1, ответственны за развитие индивидуального и семейного синдромального патологического состояния в 2-15% случаев. Генетически обусловленный РМЖ характерен больше для молодого возраста - более чем 50% заболеваний встречаются в возрасте до 50 лет. По результатам работы, проводимой в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, пик заболеваемости женщин, наследующих мутации гена BRCA1, отмечен в возрастной период 35-39 лет, тогда как в группе больных - носителей мутаций BRCA2 повышение заболеваемости наблюдалось в 43 и 54 года [16]. Наличие мутаций в данных генах имеет выраженное прогностическое значение для профилактики и раннего выявления РМЖ. BRCA-ассоциированные опухоли повышают риск развития РМЖ приблизительно до 3% к 30 годам, возрастая до 50% к 50 годам и составляя 50-80% при достижении 70-летнего возраста [13, 14, 17]. Для наследственного РМЖ характерен ряд особенностей, которые отличают его от спорадической опухоли. Во-первых, для носителей генетических мутаций характерно развитие второй первичной опухоли [17, 18]. Частота развития ипсилатеральных РМЖ составляет 49% [19]. Эти данные отличаются от результатов исследований в общей популяции (1-1,5% в год), что заставляет более дифференцированно подходить к выбору тактики лечения в группе больных, страдающих наследственными формами РМЖ. Риск развития контралатерального РМЖ у носителей мутаций гена BRCA 1/2 составляет 26, 30 и 50% в течение 10 лет, 15 и 25 лет соответственно при сравнении с 3 и 7% в течение 10 и 15 лет у женщин с общепопуляционным риском после постановки первичного диагноза [18, 20]. При этом чем моложе пациентка при постановке первого диагноза, тем выше риск возникновения опухоли в другой молочной железе [18]. Во-вторых, было показано, что у женщин с генетически предрасположенным РМЖ опухоли характеризуются более высокой степенью злокачественности, высокой частотой эстроген-, прогестеронотрицательных рецепторов. РМЖ у носителей герминальных мутаций чаще представлен низкодифференцированным вариантом спорадического РМЖ по сравнению с контрольной группой: 57,2 и 8,8% соответственно [14, 20, 21]. Кроме того, семейные и особенно BRCA-ассоциированные РМЖ демонстрируют высокую скорость пролиферации [14, 20-22]. Время удвоения опухолей составляет 46 и 52 дня для ВRСА1 и BRCA2 соответственно, 129 дней при семейном раке [23]. Такой быстрый опухолевый рост объясняет высокую частоту больших по размерам опухолей на момент диагностики и высокую частоту интервальных случаев рака (т.е. опухолей, клинические проявления которых обнаруживаются между профилактическими осмотрами) в сравнении с женщинами со спорадическим раком [24-27]. Большинство молодых женщин с РМЖ уже имеют клинические симптомы на момент постановки диагноза [28]. Все перечисленные особенности РМЖ у женщин этой популяции требуют отдельного особого подхода в профилактике: раннего выявления заболевания посредством скрининговых программ, химиопрофилактики и клинико-хирургических профилактических методов. Профилактическая мастэктомия с последующей реконструкцией считается наиболее эффективным методом снижения риска РМЖ. Исследования демонстрируют результаты 85-100% снижения относительного риска среди носителей, которые подвергались билатеральной профилактической мастэктомии [29]. Целесообразность выполнения профилактических мастэктомий у носителей мутаций подтверждается высокой частотой обнаружения предраковых изменений и рака in situ в удаленных органах [30]. В РФ профилактическая мастэктомия с одномоментной реконструкцией внесена в перечень медицинских технологий, разрешенных к применению в медицинской практике, в марте 2011 г. (www. roszdravnadzor.ru). В настоящее время показанием к выполнению профилактической мастэкто-мии с одномоментной реконструкцией являются: - наличие мутаций генов BRCA1 и BRCA2; - наличие у пациентки впервые выявленного гистологически верифицированного одностороннего РМЖ либо РМЖ в анамнезе. Удаление яичников у женщин пременопаузального возраста при наличии мутаций генов группы BRCA снижает риск развития РМЖ на 50-60% [31], рака яичника на 85-95%. Двусторонняя сальпингоовариэктомия рекомендована после 35 лет в тех случаях, когда беременность более не планируется. Но данные стратегии не приемлемы для многих женщин, которые ограничивают себя косметическим и психологическим факторами. Одним из направлений профилактики является хи-миопревентивная терапия РМЖ. Клинические испытания в США показали, что применение тамоксифена на 50% снижает заболеваемость РМЖ у женщин с высоким риском. Однако при длительном (в течение 5 лет) применении тамоксифена отмечаются побочные явления - увеличение процента рака эндометрия, катаракт, параличей. По мнению ряда авторов, эффективность хи-миопревентивной терапии среди женщин этой группы еще не доказана [32, 33]. До недавнего времени существовала общая практика проведения обследования женщин - носительниц герминальных мутаций BRCA1- и BRCA2-генов, рекомендованная National Cancer Center Network: ежемесячное самообследование женщин 18-20 лет; с 25-летнего возраста каждые полгода клинический осмотр МЖ специалистом; ежегодная МГ с 25-35 лет [34]. РМЖ в возрасте до 40 лет относительно редок, в то время как доброкачественные и физиологические изменения встречаются часто. Это приводит к низкой онкологической настороженности, что в сочетании с высокой плотностью молочных желез молодых женщин приводит к более низкой чувствительности пальпаторного метода исследования. По данным литературы, чувствительность самообследования не превышает 20-26%, чувствительность клинического обследования (пальпация молочных желез) как диагностического теста составляет 18,2-69%, специфичность - 48,2 % [35, 36]. МГ-исследование является относительно быстрым в выполнении и недорогим методом исследования молочных желез. Современное выполнение МГ требует соблюдения стандартов в проведении исследования и интерпретации изображений, что приводит к повышению эффективности результатов. Широкое использование рентгеновской МГ в общей популяции позволило значительно улучшить выявляемость опухолей МЖ. Приблизительно 30% образований, выявленных при МГ, составляет внутрипротоко-вая карцинома in situ ((Ductal Carcinoma In Situ - DCIS) и более 50% случаев инвазивного рака менее 1 см в размере. Чувствительность и специфичность МГ в выявлении РМЖ существенно выше и может достигать 77-95 и 94-97% соответственно, причем это исследование позволяет выявить и непальпируемые опухоли. Наибольший эффект достигается в возрастных группах от 50 до 70 лет. Анализ результатов многолетних скрининговых программ показал, что методически правильное применение МГ-исследований позволяет снизить смертность от РМЖ в возрасте от 40 до 49 лет на 18%, в возрасте 50 лет и старше - более чем на 30% [37-39]. Но общая картина меняется, если в исследуемую группу входят молодые женщины высокого риска развития РМЖ. Были выполнены несколько ретро- и проспективных исследований, оценивающих эффективность раннего МГ-скрининга у женщин с генетической предрасположенностью, показавшие неудовлетворительные результаты [40-42]. Авторы сообщают об очень небольшом количестве случаев диагностики внутрипротоковой карциномы при МГ-скрининге у молодых женщин высокого риска. У таких женщин размеры выявленных инвазивных опухолей чаще более 1 см, высокая частота метастатического поражения лимфатических узлов; уровень интервальных злокачественных новообразований составляет 50%. Уро-вень ложноотрицательных результатов при выполнении рутинной рентгеновской МГ достигает 10-25 %, а в некоторых исследованиях - 62% [41-43]. Такая низкая эффективность МГ-исследования объясняется рядом факторов. Во-первых, значительная часть наследственного РМЖ возникает в молодом возрасте (30-50 лет) [14], т. е. на фоне высокой концентрации репродуктивных гормонов. Ткань молочных желез у столь молодых женщин в 40-50% случаев характеризуется высокой степенью рентгенологической плотности, что значительно затрудняет выявление опухолей. Чувствительность МГ у молодых женщин составила лишь 40-60% и была ниже в сравнении с результатами скрининга женщин общей популяции в возрасте 50-75 лет [44, 45]. Во-вторых, в ряде исследований было отмечено, что в данной группе пациенток встречаются атипичные формы РМЖ, с доброкачественной морфологической семиотикой (ровные или полицикличные контуры и однородная структура образований; отсутствие обызвествлений, спи-кул, утолщения кожного покрова и ретракции ареолы). Характерные злокачественные признаки обнаружены только у 38% носителей генов мутаций по сравнению с 71% в контрольной группе. Строго очерченные образования коррелировали в 83% с гистологически четко ограниченными опухолевыми зонами. Четкие ровные контуры были описаны у носителей мутаций как главная причина ложноотрицательной оценки при МГ [46-48]. Кроме того, было показано, что возможная польза ранней диагностики МГ-скринингом может быть снижена из-за риска развития опухоли, индуцируемой радиацией. Хотя женщины подвергаются воздействию относительно низкой дозы радиации, воздействие на ткань железы в молодом возрасте и в течение длительного промежутка времени может повысить риск РМЖ [49], а наличие дефекта в одном из генов РМЖ может способствовать вредному эффекту радиации. В ряде исследований было выявлено, что частое и продолжительное воздействие низкодозированной радиации повышает риск развития РМЖ у женщин с высоким риском РМЖ больше, чем у женщин с общепопуляционным риском развития РМЖ [50, 51]. Таким образом, рекомендованный ранее скрининг с ежегодной МГ и клиническим осмотром МЖ раз в полгода, начиная с возраста 25-35 лет, привел к малоэффективным результатам. По этой причине женщинам высокого риска, особенно репродуктивного возраста с плотным (железистым) вариантом строения МЖ, особенно необходимо включение в программу наблюдения дополнительных неионизирующих методов. Ультразвуковое исследование (УЗИ), которое не сопровождается лучевой нагрузкой, позволяет визуализировать патологический процесс независимо от его локализации, дифференцировать жидкостные и солидные образования, осуществлять прицельные малоинвазивные вмешательства. УЗИ является эффективным методом выявления и дифференциальной диагностики новообразований при развитом фиброгландуллярном комплексе и фиброзно-кистозной мастопатии. Важную информацию для диагностики и дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных новообразований МЖ могут предоставить допплеросонография (цветовая и энергетическая) кровотока и метод эластографии. В источниках литературы имеются указания на возможное повышение чувствительности УЗИ при условии применения в ходе исследования метода эластографии [52-54]. Эластография позволяет проводить оценку тканевой эластичности в режиме реального времени при помощи мягкого давления, осуществляемого стандартным ультразвуковым датчиком, что не требует применения дополнительного оборудования [55, 56]. Данные эластографии являются дополнительным критерием оценки характера изменений в тканях различных органов и могут помочь в дифференциальной диагностике образований при условии визуализации его при обычном сканировании в В-режиме. Чувствительность метода ультразвуковой диагностики при размерах опухолей менее 1 см составляет 58%, непальпируемых образований - 80%. Многочисленные исследования методов диагностики РМЖ у женщин высокого риска показали, что УЗИ имеет низкие показатели специфичности: 33-40% [57, 58]. УЗИ и МГ являются взаимодополняющими методами. Совместное их использование повышает выявляемость заболевания у женщин общей популяции и часто используется в диагностическом алгоритме [59, 60]. У женщин с генетической предрасположенностью и отягощенным семейным анамнезом данная комбинация также позволяет улучшить эффективность диагностики опухолей МЖ и повысить чувствительность до 50-90% [57, 58, 61]. УЗИ на сегодняшний день не является утвержденным скрининговым методом из-за его относительно низкой чувствительности и специфичности. Для ранней диагностики РМЖ УЗИ является только дополнительным методом. Высокая разрешающая способность магнитно-резонансной томографии (МРТ), полипроекционность, высокая контрастность мягких тканей, безопасность дают Warner, 2004, Канада 236 (22)* 36 Kriege, 2004, Нидерланды 1909 (44)* 33 Kuhl, 2005, Германия 529 (43)* 33 Leach, 2005, Соединенное Королевство (MARIBS) 649 (35)* 40 Riedl, 2007, Австрия 32 (28)* 50 Lehman, 2007, США 171 (6)* 33 Sardanelli, 2007 (HIBCRIT study) 278 (11)* 59 99,8 77 95,4 33 96 95 79.5 89,8 — — 96,8 92 97,2 40 90,5 93 77 82 — — 98 85,7 93 42,9 98 97 100 91,8 17 97,7 98,8 94 96,7 65 97,8 Сравнение чувствительности и специфичности (в %) методов лучевой диагностики у женщин - носителей БЯСЛ-мутаций Количество пациентов МГ МРТ УЗИ Исследование чувствитель ность специфич ность чувствитель ность специфич ность чувствитель ность специфич ность Примечание. * - количество диагностированных РМЖ; прочерк возможность восполнить недостатки рутинных методов диагностики (МГ и УЗИ). Использование внеклеточных гадолинийсодержащих магнитно-резонансных контрастных средств позволяет получать достаточное временное и пространственное разрешение при визуализации структуры МЖ, выявлять карциномы размером до 3 мм и повышать возможности в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований МЖ [62]. В настоящее время развивается два основных направления использования МРТ молочной железы: скрининговая МР-МГ у женщин высокого риска, а также применение МРТ в диагностическом алгоритме в качестве дополнительного метода в следующих случаях: - предоперационная оценка распространенности опухоли и выявление мультицентричности в той же или противоположной железе в свете все большего распространения в мире органосохраняющих операций, требующих точной диагностики стадии рака. Комплексная МР-МГ с динамическим контрастным усилением является информативной методикой в оценке местной распространенности опухолевого процесса, определении характера роста, исключения мультифокальности, муль-тицентричности и билатеральности поражения [63-69]. - поиск первичной опухоли в тех случаях, когда выявляются метастатические поражения лимфатических узлов или отдаленные метастазы неизвестной природы. Когда метастазы гистологически верифицированы, но первичную опухоль установить не удается, диагностический алгоритм включает клиническое обследование, МГ и УЗИ молочных желез. Если результаты этих исследований остаются сомнительными, необходимо выполнение МР-МГ [70-73]. - наличие протеза. Для выявления дефектов протезов, даже самых мелких, МРТ является методом выбора [74]. - сложные диагностические случаи [75]. Преимуществом МРТ является возможность выявлять клинически и рентгенологически скрытые образования. Согласно данным многочисленных исследований, чувствительность МРТ достигает 98% [76-78]. В ряде исследований в Нидерландах [26], Канаде [58], Великобритании [72], Германии [57], Италии [73], США [70], Норвегии [79], Австрии [80], где ежегодная МРТ сравнивалась с МГ у женщин высокого риска развития РМЖ, было установлено, что ее чувствительность почти вдвое превышает таковую у МГ (см. таблицу). На 41-й ежегодной конференции Американского общества клинической онкологии в 2005 г. были доложены результаты крупного исследования Magnetic Resonance Imaging for Breast Screening (MARIBS). В нем приняли участие 649 женщин, среди которых 120 жен-- данный метод не изучался. щин - носительниц BRCA1/2-генов мутаций. Среди 35 диагностированных случаев рака при помощи МГ было выявлено 6, при помощи МРТ - 19 РМЖ и при их комбинации - 8. Чувствительность МРТ составила 77%, МГ - 40%, а их комбинация - 94% [72]. В работе E. Granader и соавт.(2008) был проведен анализ всех публикаций, появившихся до 2007 г., касающихся наблюдения носителей BRCA1/2-мутаций методами МГ и МРТ. Продемонстрировано, что с помощью МРТ удается выявить в 2,7 раза больше опухолей, чем с помощью МГ. Комбинация этих двух методов увеличивает выявляемость на 20%. Аналогичные результаты были получены и в других более поздних исследованиях [48, 81-83]. Одним из важных показателей эффективности метода является обнаружение преинвазивных форм рака, которые характеризуются пролиферацией злокачественных клеток эпителия в пределах базальной мембраны протоков МЖ. Диагностика внутрипротоковой карциномы in situ (DCIS) является прогностически значимой [84, 85]. До широкого распространения скрининговой МГ DCIS обычно диагностировался после оперативного удаления подозрительных участков МЖ. В настоящее время показано, что маммографический скрининг у женщин общей популяции способствует значительному росту выявления случаев DCIS. Сегодня около 20-30% случаев РМЖ диагностируются в доинвазивной стадии [86]. Примерно в 72% случаев DCIS проявляется лишь очагами микрокальцификации, которые вызываются некрозом и последующей кальцификацией остатков, что способствует эффективной диагностике РМЖ даже у молодых женщин с плотными молочными железами. В 12% наблюдений микрокальцификация сочетается с очагом уплотнения, в 10% имеется только уплотнение, и, наконец, в 6% случаев DCIS протекает совершенно бессимптомно. Еще сложнее выявление дольковой карциномы in situ (Lobular Carcinoma In Situ - LCIS), так как в этих случаях микрокальцинация наблюдается намного реже, чем при DCIS. МРТ также имеет возможность визуализации опухолевой ткани в просвете протока. S. Jansen и соавт. [87], изучив физиологическую основу контрастного усиления при DCIS на МРТ, пришли к выводу, что контрастный препарат выходит из капилляров в межклеточное пространство и затем проникает в протоки через измененную под действием протеолитических ферментов, секретируемых злокачественными клетками, базальную мембрану. В последние годы стало очевидным, что диагностика внутрипротоковых опухолей является выполнимой для МРТ в основном благодаря улучшению технических параметров МР-аппаратов и появлению новых диагностических критериев, которые отличаются от используемых в диагностике инвазивных опухолей. Согласно BI-RADS (Breast Imaging and Reporting Data System, ACR, 2003) выделяются объемные образования и необъемные зоны контрастирования. Было показано, что асимметричные протоковые или сегментарные зоны контрастирования чаще являются признаками DCIS [88]. DCIS в 50% случаев имеют злокачественные морфологические черты и тип накопления, в 30 % - среднюю скорость накопления, в 15 % - низкую скорость накопления, в 5% не контрастируются [89]. По данным ряда исследований, МРТ позволяет ставить проспективный диагноз DCIS и даже позволяет диагностировать DCIS, невидимые при МГ [57, 72, 73, 88, 90-92]. E. Warner и соавт. [93] провели анализ данных нескольких исследований, который включил 1275 женщин-носительниц BRCA1/2-мутаций. В исследуемую группу вошло 445 женщин со скрининговым исследованием, включая МРТ, молочных желез. В контрольную группу вошли 830 женщины, которым скрининг проводился без МРТ. В исследуемой группе количество выявленных случаев РМЖ в ранней стадии (DCIS и I стадия) преобладало: 13,8% в сравнении с 7,2% в контрольной группе. Количество же РМЖ в II-IV стадии было меньше в исследуемой группе в сравнении с контрольной: 1,9 и 6,6% соответственно. Авторы полагают, что, возможно, именно МРТ, позволив диагностировать РМЖ на ранних стадиях, сможет привести к снижению смертности от РМЖ [93]. DCIS включает широкий спектр заболеваний - от высокодифференцированных заболеваний, не угрожающих жизни, до низкодифференцированных образований, которые могут дать фокусы инвазивного РМЖ. Используя различные факторы, M. Lagios и соавт. [94] и M. Silverstein и соавт. [95] выделили при DCIS три гистологических степени злокачественности: высокую, промежуточную и низкую. Современные работы свидетельствуют о том, что прогноз DCIS в значительной мере определяется степенью ее злокачественности. Скрининг может быть полезен женщинам с определенными формами DCIS, а именно с опухолями II-III степени злокачественности, которые являются прогностически неблагоприятными. Для других форм DCIS остается открытым вопрос, перевешивает ли потенциальная польза их обнаружения при скрининге побочный эффект (психологическая травма, ненужная операция). Было показано, что МРТ выявляет не только большее по сравнению с МГ число случаев DCIS, но и их низкодифференцированные формы, более склонные к прогрессированию. В то время МГ способствует выявлению РМЖ с относительно доброкачественным биологическим профилем [91, 96]. Это объясняется тем, что DCIS высокой степени злокачественности имеют значительно более высокую плотность сосудов, что легче идентифицировать с помощью МРТ [97, 98]. Необходимо отметить, что BRCA1-связанные опухоли, вероятно, менее ассоциированы с DCIS, которые часто мам-мографически проявляются микрокальцинатами [99, 100], соответственно выявляются реже, чем ненаследственные [96, 101-103]. Поскольку ВРСА-ассоциированные опухоли растут быстрее спорадических форм [23], предположили, что эти опухоли становятся инвазивными до того, как появляются микрокальцинаты. Это предположение основывается на относительно больших размерах выявляемых внутрипротоковых опухолях без признаков кальцификации. Данные факты уменьшают значимость МГ у такой группы пациенток [104]. В исследовании C. Riedl и соавт. [80] было диагностировано большое количество изменений, классифицированных как атипичная протоковая гиперплазия(АПГ). Эти изменения составили 35% всех доброкачественных образований, и большая часть из них была выявлена на МРТ. Последние исследования показали, что АПГ -генетически обусловленное предраковое заболевание. АПГ, подобно DCIS, не обязательно является непосредственным предшественником инвазивного протокового рака. Поведение АПГ не предопределено. Это подчеркивает необходимость раннего выявления предопухолевых образований, особенно в этой популяции пациентов. Таким образом МРТ МЖ улучшает выявление не только инвазивных злокачественных образований, но также и преинвазивных (DCIS) и предраковых образований (АПГ) у женщин группы высокого риска развития РМЖ, что отвечает цели скрининговой программы диагностировать образования на стадии, позволяющей проводить эффективную терапию [80]. Основываясь на данных этих исследований, Society of Breast Imaging and American College of Radiology (ACR и SBI)(2010), а также American Cancer Society (ACS) (2007) были разработаны рекомендации обследования для женщин высокого риска, согласно которым для скрининга РМЖ необходимы ежегодная МГ и МРТ с 30-летнего возраста (не раннее 25 лет). Многие радиологи и онкологи не торопятся заменить МГ на МРТ. Во многих исследованиях комбинация МРТ и МГ диагностически превосходила каждый из этих методов, выполненных отдельно. Большинство авторов полагают, что МГ добавляет точности к МРТ, особенно при DCIS [89]. Таким образом, сегодня существует необходимость использования комплексного подхода в исследовании женщин - носительниц герминальных мутаций с обязательным включением в диагностический алгоритм МРТ с контрастированием МЖ. Разные физические основы МГ и МРТ обеспечивают их дополнительное использование для обнаружения и диагностики РМЖ. При неоднозначных морфологической картине и кинетических параметрах контрастирования МРТ часто необходим ретроспективный анализ МГ и УЗИ, т. е. комплексный анализ обследования для уточнения характера выявленного образования и/ или выбора метода, с помощью которого будет проведена гистологическая верификация (биопсия). Остаются нерешенными ряд проблем. Во-первых, высокая частота интервальных случаев рака у женщин высокого риска поставила вопрос об уменьшении межскринингового интервала. Проведение МГ, УЗИ и МРТ может быть " конкурентным", либо данные методы могут чередоваться каждые 6 мес. Преимуществом поочередного исследования является то, что пациенты находятся под наблюдением каждые полгода. Одновременный скрининг позволяет проводить корреляция между исследованиями, особенно если обнаруживаются патологические изменения одним из методов. Во-вторых, МРТ характеризуется низкой специфичностью по сравнению с МГ, более высоким уровнем ложноположительных результатов, требующих в дальнейшем МРТ-контроля и/или биопсии. В исследовании 1909 женщин в Нидерландах специфичность клинического исследования, МГ и МРТ составили 98,1, 95,0 и 89,8% соответственно. МРТ приводит к двойной необходимости в дополнительных исследованиях, в 3 раза чаще необходимы проведения биопсий [26]. Следует отметить, тем не менее, что специфичность МРТ значительно повышается с каждым последующим раундом скрининга до 95% [80]. В-третьих, несмотря на высокую чувствительность, МРТ является дорогостоящим методом и требует обязательного контрастирования, длительного времени для исследования и имеет ряд противопоказаний [105]. В 2003 г. Американским колледжем радиологии (American College of Radiology - ACR) была разработана система описания и обработки данных исследования МЖ, дающая возможность систематизировать и стандартизировать терминологию, применяемую при МГ, УЗ- и МРТ-исследованиях и определять дальнейшую тактику ведения пациента. Также существуют общепринятые стандарты выполнения МГ и УЗИ, но нет стандартов для МРТ МЖ. Поэтому сегодня необходимо решение таких проблем, как отсутствие стандартизации в технике выполнения МРТ МЖ, разработки алгоритма обследования молодых женщин, оценки влияния дополнительного метода на повышение выживаемости женщин с высоким риском развития РМЖ. До сих пор не изучен эффект влияния МРТ на смертность, течение лечения, интервальных случаев рака среди женщин высокого риска [91, 26, 106, 107].

About the authors

M. S Karpova

N.N.Blokhin Russian Cancer Research Center of the Russian Academy of Medical Sciences

Email: mskarpova@bk.ru

G. P Korzhenkova

N.N.Blokhin Russian Cancer Research Center of the Russian Academy of Medical Sciences

Email: gkorzhenkova@mail.ru

L. N Lubchenco

N.N.Blokhin Russian Cancer Research Center of the Russian Academy of Medical Sciences

Email: clingen@mail.ru

B. I Dolgushin

N.N.Blokhin Russian Cancer Research Center of the Russian Academy of Medical Sciences

References

Supplementary files