Vascularized flaps for pharynx and cervical esophagus reconstruction

全文:

Рак гортани представляет собой одну из самых актуальных и социально значимых проблем в онкологии головы и шеи и занимает 1-е место по заболеваемости среди злокачественных опухолей ЛОР- органов. В 2012 г. в России рак гортани был диагностирован у 55 475 больных. Хотелось бы отметить, что, несмотря на лидирующую позицию по заболеваемости и на то, что указанные новообразования можно отнести к опухолям визуальной локализации, выявляемость на ранних стадиях сохраняется на низком уровне. До 65,8% больных поступают в специализированные учреждении с местно-распространенным процессом, что в свою очередь приводит к смертности у 25% больных уже на первом году с момента постановки диагноза [1]. Частота рецидивирования достигает 50% при III- IV стадии заболевания. Одной из самых неблагоприятных прогностических групп являются пациенты с перестомальным рецидивом с поражением глотки и шейного отдела пищевода. Как правило, эти пациенты исчерпали возможности лучевой терапии и, учитывая неудовлетворительный прогноз данной категории больных, им проводилось лишь паллиативное и симптоматическое лечение. В течение последнего времени отмечено увеличение показателей выживаемости в данной группе больных, возможно, обусловленное изменением хирургической техники и внедрением IMRT (intensity-modulated radiation therapy - лучевая терапия с модулированной интенсивностью) в повседневную практику. В связи с улучшением показателей выживаемости хирургическое лечение с выполнением так называемых операций спасения с формированием фарингоэзофагостом увеличилось. Однако качество жизни при расширенно-комбинированных вмешательствах без одномоментной реконструкции крайне неудовлетворительное, в связи с чем на современном этапе обязательным условием является выполнение реконструкции. Рис.1. Аксиальные компьютерные томограммы на уровне средней (а) и нижней (б) трети шеи. Рис 2. Рентгенография глотки и пи- Состояние после ларингэктомии, в области сформированного неофарингса, в мягких тканях шеи по передней Щевода. поверхности области операции определяется инфильтрат, окружающий скрепки, с неровными контурами, уме- Определяется дефект наполнения шейноренно накапливающий контрастный препарат. В инфильтрате определяется воздух за счет сформированного го отдела пищевода за счет опухолевого свищевого хода. узла. * Революция в пластической хирургии позволила выполнять различные варианты реконструкции. Выбор реконструкции зависит от размера дефекта глотки, пищевода (циркулярная и частичная резекция), поражения прилежащих структур и предпочтения хирурга. В литературе довольно активно обсуждался вопрос о восстановлении непрерывности глотки при помощи различных вариантов желудочно-сальникового лоскута, фрагментов тонкой, толстой кишки. Для дефектов с поражением глотки и шейного отдела пищевода наиболее популярным считалось использование тощей кишки и лучевого лоскута [2, 3]. Однако в настоящее время наиболее оправданным принято считать применение свободных кожно-фасциальных лоскутов (лучевой, переднебоковой бедренный). Связано это с меньшей травматичностью, лучшей реабилитацией и удовлетворительными функциональными результатами [4, 5]. Так, в исследовании P Yu и соавт. [5], опубликованном в 2010 г., был произведен анализ клинических и функциональных результатов при реконструкции глотки тощей кишкой и кожно-фасциальными (лучевым и переднебоковым бедренным) лоскутами. Учитывались такие параметры, как продолжительность госпитализации, пребывания в отделении интенсивной терапии, наличие свищей, некрозов, формирование стриктур, акта глотания и функции трахеопищеводной речи. Полученные результаты демонстрируют отличные клинические и функциональные результаты с минимальным повреждением донорского участка и быстрой реабилитацией при использовании переднебокового лоскута бедра. Также в исследовании J. Lewin и соавт. [6] отмечена лучшая реабилитация (речь,глотание) у пациентов с использованием кожно-фасциальных лоскутов, чем при использовании тощей кишки. По мнению K. Kelly и соавт. [7], использование лучевого лоскута позволяет пациенту достичь речи, сопоставимой с речью пациентов, которым был установлен трахеопищеводный шунт после стандартной ларингэктомии. В случае поражения прилежащих структур, таких как кожа, подкожная клетчатка, а также наличия предшествующей лучевой терапии необходимо, кроме восстановления непрерывности глотки и пищевода, выполнение резекции пораженных структур с пластическим замещением дефекта. Наиболее востребованным в этом случае является кожно-мышечный лоскут с включением большой грудной мышцы [8, 9]. В НИИ клинической онкологии ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина были выполнены три реконструкции глотки и шейного отдела пищевода с использованием реваскуляризированных лоскутов: в двух случаях мы использовали лучевой лоскут и в одном случае - переднебоковой лоскут бедра. У 2 больных были диагностированы перестомальные рецидивы рака гортани с поражением глотки и шейного отдела пищевода, в связи с чем были выполнены частичные резекции глотки и пищевода с реконструкцией ре- васкуляризированными лучевыми лоскутами, и у 1 больного по поводу рецидива рака гортаноглотки выполнена циркулярная резекция глотки и шейного отдела пищевода с использованием переднебокового лоскута бедра. Все больные ранее получили радикальную дозу лучевой терапии на фоне неоадъю- вантной, конкурентной химиотерапии и хирургические вмешательства различного объема. Описание клинического случая Больной Ш., 62 года, обратился в поликлинику НИИ клинической онкологии ФГБНУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 05.02.14 с диагнозом рака гортани, состояние после комбинированного, хирургического лечения в 2013 г. Перистомальный рецидив, состояние после лучевой терапии в 2013 г. Из анамнеза известно, что пациенту по поводу рака гортани Т2N0М0 по месту жительства было проведено комбинированное лечение с лучевой терапией на первом этапе с последующим хирургическим лечением в объеме переднебоковой резекции гортани. При контрольном осмотре диагностирован продолженный рост, в связи с чем была выполнена ларингэктомия. В декабре 2013 г. диагностирован перистомальный рецидив и проведена локально лучевая терапия СОД 24 Гр. Пациент обратился на консультацию в РОНЦ. При поступлении пациент предъявлял жалобы на образование на передней поверхности шеи и поступление пищи из последнего. При осмотре над трахеостомическим отверстием пальпируется опухолевый инфильтрат размером 7,0*6,5 см, доходящий до подъязычной кости, без четких контуров, ограниченно смещаемый, умеренно болезненный, кожа над инфильтратом гипереми- рована, не смещается, имеется изъязвление кожи на ограниченном участке, через которое поступает отделяемое. Лимфатические узлы на шее с двух сторон не пальпируются. При эзофагоскопии устье пищевода на уровне 15 см от резцов, эластичное, свободно проходимо. На уровне 16-17 см от резцов по левой полуокружности определяется подслизистый неподвижный Рис. 3. Этапы операции. а - вид послеоперационной раны после удаления опухоли. Сохранена задняя стенка глотки и пищевода шириной около 1,0 см, протяженность дефекта составила 9,0 см; б - подшивание лучевого лоскута к задней стенке пищевода; в - окончательный вид вновь сформированной глотки. узел, выступающий в просвет пищевода. На верхушке узла определяется кратерообразное изъязвление. Дистальнее на протяжении около 1,0 см определяется вдавление левой полуокружности. По данным компьютерной томографии (рис. 1, а, б) в проекции удаленной гортани определяется мягкотканное образование без четких контуров 5,0*4,0*4,0 см, в толще образования определяется газсодержащие полости. Стенки пищевода утолщены, на одном из участков передняя стенка шейного отдела пищевода не визуализируется, что не исключает врастание опухолевого узла в пищевод. При рентгенологическом исследовании глотки с контрастом (рис. 2) выявлено нарушение прохождения бариевой взвеси за счет опухолевого узла. Рис. 4. Эндоскопическая кар- Рис. 5. Рентгенография глотки и тина лучевого лоскута на 15-е пищевода. сутки. ВИд вновь сформированной глотки Лоскут жизнеспособен, швы состо- и пищевoда, дефекта наполнения ятельны. нет. Пациенту 19.03.14 было выполнено фасциальнофутлярное иссечение клетчатки шеи с двух сторон с резекцией глотки, шейного отдела пищевода, кожи, тиреоидэктомией с пластикой дефекта глотки и пищевода кожно-фасциальным лучевым лоскутом и пластикой дефекта кожи и мягких тканей шеи кожномышечным лоскутом с включением большой грудной мышцы. На рис. 3 представлены этапы операции, вид операционной раны после удаления опухоли. Сохранена задняя стенка глотки и шейного отдела пищевода шириной 1,0 см, протяженность дефекта составила около 9,0 см. Далее был выкроен кожно-фасциальный лучевой лоскут прямоугольной формы(9,0*6,0 см) соответственно форме и размеру дефекта с таким расчетом, чтобы после формирования глотки диаметр последней составил 2-3 см. В связи с тем что сосудистые анастомозы планировалось выполнить с верхней щитовидной артерией и веной, лоскут располагался по оси, дистальнее, ножкой вниз. На рис. 3, б представлен этап подшивания лучевого лоскута к задней стенке пищевода, и на рис. 3, в окончательный вид вновь сформированной глотки и пищевода. За счет выполнения 2-рядных швов достигнута герметичность. Далее наложены сосудистые анастомозы между сосудами лоскута и верхними щитовидными артерией и веной, кровоток восстановлен. Дефект мягких тканей и кожи шеи восстановлен за счет кожно-мышечного лоскута с включением большой грудной мышцы. Послеоперационный период спокойный, рана зажила первичным натяжением. Носопищеводный зонд удален на 16-е сутки. На рис. 4 представлена эндоскопическая картина лучевого лоскута, швы состоятельны, лоскут жизнеспособен. При рентгенографии пищевода (рис. 5) бариевая взвесь проходима, акт глотания не нарушен. Пациент реабилитирован, выписан в удовлетворительном состоянии. 2 пациента, которым выполнялась реконструкция лучевыми лоскутами по поводу перестомальных рецидивов рака гортани живы без признаков болезни. Срок наблюдения составил 19 и 10 мес соответственно. 1 пациент умер спустя 6 мес после операции ввиду диагностированного перистомального рецидива рака гортаноглотки. Достижения в микрососудистой реконструкции позволяют замещать обширные дефекты, что в свою очередь влияет на показатели выживаемости и улучшение функциональных результатов. В настоящее время отдается предпочтение свободным реваскуляризированным лоскутам в связи с низкой частотой осложнений, хорошими эстетическими и функциональными результатами. Необходим тщательный отбор пациентов для микрохирургической реконструкции с учетом прогноза заболевания, факторов пациента и сопутствующей патологии.

作者简介

Oksana Saprina

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

Email: isabekian@mail.ru
MD, PhD 115478, Moscow, Russian Federation

M. Kropotov

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

115478, Moscow, Russian Federation

V. Sobolevskiy

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

115478, Moscow, Russian Federation

G. Ungiadze

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

115478, Moscow, Russian Federation

参考

补充文件