Vascularized flaps for pharynx and cervical esophagus reconstruction

Full Text

Рак гортани представляет собой одну из самых актуальных и социально значимых проблем в онкологии головы и шеи и занимает 1-е место по заболеваемости среди злокачественных опухолей ЛОР- органов. В 2012 г. в России рак гортани был диагностирован у 55 475 больных. Хотелось бы отметить, что, несмотря на лидирующую позицию по заболеваемости и на то, что указанные новообразования можно отнести к опухолям визуальной локализации, выявляемость на ранних стадиях сохраняется на низком уровне. До 65,8% больных поступают в специализированные учреждении с местно-распространенным процессом, что в свою очередь приводит к смертности у 25% больных уже на первом году с момента постановки диагноза [1]. Частота рецидивирования достигает 50% при III- IV стадии заболевания. Одной из самых неблагоприятных прогностических групп являются пациенты с перестомальным рецидивом с поражением глотки и шейного отдела пищевода. Как правило, эти пациенты исчерпали возможности лучевой терапии и, учитывая неудовлетворительный прогноз данной категории больных, им проводилось лишь паллиативное и симптоматическое лечение. В течение последнего времени отмечено увеличение показателей выживаемости в данной группе больных, возможно, обусловленное изменением хирургической техники и внедрением IMRT (intensity-modulated radiation therapy - лучевая терапия с модулированной интенсивностью) в повседневную практику. В связи с улучшением показателей выживаемости хирургическое лечение с выполнением так называемых операций спасения с формированием фарингоэзофагостом увеличилось. Однако качество жизни при расширенно-комбинированных вмешательствах без одномоментной реконструкции крайне неудовлетворительное, в связи с чем на современном этапе обязательным условием является выполнение реконструкции. Рис.1. Аксиальные компьютерные томограммы на уровне средней (а) и нижней (б) трети шеи. Рис 2. Рентгенография глотки и пи- Состояние после ларингэктомии, в области сформированного неофарингса, в мягких тканях шеи по передней Щевода. поверхности области операции определяется инфильтрат, окружающий скрепки, с неровными контурами, уме- Определяется дефект наполнения шейноренно накапливающий контрастный препарат. В инфильтрате определяется воздух за счет сформированного го отдела пищевода за счет опухолевого свищевого хода. узла. * Революция в пластической хирургии позволила выполнять различные варианты реконструкции. Выбор реконструкции зависит от размера дефекта глотки, пищевода (циркулярная и частичная резекция), поражения прилежащих структур и предпочтения хирурга. В литературе довольно активно обсуждался вопрос о восстановлении непрерывности глотки при помощи различных вариантов желудочно-сальникового лоскута, фрагментов тонкой, толстой кишки. Для дефектов с поражением глотки и шейного отдела пищевода наиболее популярным считалось использование тощей кишки и лучевого лоскута [2, 3]. Однако в настоящее время наиболее оправданным принято считать применение свободных кожно-фасциальных лоскутов (лучевой, переднебоковой бедренный). Связано это с меньшей травматичностью, лучшей реабилитацией и удовлетворительными функциональными результатами [4, 5]. Так, в исследовании P Yu и соавт. [5], опубликованном в 2010 г., был произведен анализ клинических и функциональных результатов при реконструкции глотки тощей кишкой и кожно-фасциальными (лучевым и переднебоковым бедренным) лоскутами. Учитывались такие параметры, как продолжительность госпитализации, пребывания в отделении интенсивной терапии, наличие свищей, некрозов, формирование стриктур, акта глотания и функции трахеопищеводной речи. Полученные результаты демонстрируют отличные клинические и функциональные результаты с минимальным повреждением донорского участка и быстрой реабилитацией при использовании переднебокового лоскута бедра. Также в исследовании J. Lewin и соавт. [6] отмечена лучшая реабилитация (речь,глотание) у пациентов с использованием кожно-фасциальных лоскутов, чем при использовании тощей кишки. По мнению K. Kelly и соавт. [7], использование лучевого лоскута позволяет пациенту достичь речи, сопоставимой с речью пациентов, которым был установлен трахеопищеводный шунт после стандартной ларингэктомии. В случае поражения прилежащих структур, таких как кожа, подкожная клетчатка, а также наличия предшествующей лучевой терапии необходимо, кроме восстановления непрерывности глотки и пищевода, выполнение резекции пораженных структур с пластическим замещением дефекта. Наиболее востребованным в этом случае является кожно-мышечный лоскут с включением большой грудной мышцы [8, 9]. В НИИ клинической онкологии ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина были выполнены три реконструкции глотки и шейного отдела пищевода с использованием реваскуляризированных лоскутов: в двух случаях мы использовали лучевой лоскут и в одном случае - переднебоковой лоскут бедра. У 2 больных были диагностированы перестомальные рецидивы рака гортани с поражением глотки и шейного отдела пищевода, в связи с чем были выполнены частичные резекции глотки и пищевода с реконструкцией ре- васкуляризированными лучевыми лоскутами, и у 1 больного по поводу рецидива рака гортаноглотки выполнена циркулярная резекция глотки и шейного отдела пищевода с использованием переднебокового лоскута бедра. Все больные ранее получили радикальную дозу лучевой терапии на фоне неоадъю- вантной, конкурентной химиотерапии и хирургические вмешательства различного объема. Описание клинического случая Больной Ш., 62 года, обратился в поликлинику НИИ клинической онкологии ФГБНУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 05.02.14 с диагнозом рака гортани, состояние после комбинированного, хирургического лечения в 2013 г. Перистомальный рецидив, состояние после лучевой терапии в 2013 г. Из анамнеза известно, что пациенту по поводу рака гортани Т2N0М0 по месту жительства было проведено комбинированное лечение с лучевой терапией на первом этапе с последующим хирургическим лечением в объеме переднебоковой резекции гортани. При контрольном осмотре диагностирован продолженный рост, в связи с чем была выполнена ларингэктомия. В декабре 2013 г. диагностирован перистомальный рецидив и проведена локально лучевая терапия СОД 24 Гр. Пациент обратился на консультацию в РОНЦ. При поступлении пациент предъявлял жалобы на образование на передней поверхности шеи и поступление пищи из последнего. При осмотре над трахеостомическим отверстием пальпируется опухолевый инфильтрат размером 7,0*6,5 см, доходящий до подъязычной кости, без четких контуров, ограниченно смещаемый, умеренно болезненный, кожа над инфильтратом гипереми- рована, не смещается, имеется изъязвление кожи на ограниченном участке, через которое поступает отделяемое. Лимфатические узлы на шее с двух сторон не пальпируются. При эзофагоскопии устье пищевода на уровне 15 см от резцов, эластичное, свободно проходимо. На уровне 16-17 см от резцов по левой полуокружности определяется подслизистый неподвижный Рис. 3. Этапы операции. а - вид послеоперационной раны после удаления опухоли. Сохранена задняя стенка глотки и пищевода шириной около 1,0 см, протяженность дефекта составила 9,0 см; б - подшивание лучевого лоскута к задней стенке пищевода; в - окончательный вид вновь сформированной глотки. узел, выступающий в просвет пищевода. На верхушке узла определяется кратерообразное изъязвление. Дистальнее на протяжении около 1,0 см определяется вдавление левой полуокружности. По данным компьютерной томографии (рис. 1, а, б) в проекции удаленной гортани определяется мягкотканное образование без четких контуров 5,0*4,0*4,0 см, в толще образования определяется газсодержащие полости. Стенки пищевода утолщены, на одном из участков передняя стенка шейного отдела пищевода не визуализируется, что не исключает врастание опухолевого узла в пищевод. При рентгенологическом исследовании глотки с контрастом (рис. 2) выявлено нарушение прохождения бариевой взвеси за счет опухолевого узла. Рис. 4. Эндоскопическая кар- Рис. 5. Рентгенография глотки и тина лучевого лоскута на 15-е пищевода. сутки. ВИд вновь сформированной глотки Лоскут жизнеспособен, швы состо- и пищевoда, дефекта наполнения ятельны. нет. Пациенту 19.03.14 было выполнено фасциальнофутлярное иссечение клетчатки шеи с двух сторон с резекцией глотки, шейного отдела пищевода, кожи, тиреоидэктомией с пластикой дефекта глотки и пищевода кожно-фасциальным лучевым лоскутом и пластикой дефекта кожи и мягких тканей шеи кожномышечным лоскутом с включением большой грудной мышцы. На рис. 3 представлены этапы операции, вид операционной раны после удаления опухоли. Сохранена задняя стенка глотки и шейного отдела пищевода шириной 1,0 см, протяженность дефекта составила около 9,0 см. Далее был выкроен кожно-фасциальный лучевой лоскут прямоугольной формы(9,0*6,0 см) соответственно форме и размеру дефекта с таким расчетом, чтобы после формирования глотки диаметр последней составил 2-3 см. В связи с тем что сосудистые анастомозы планировалось выполнить с верхней щитовидной артерией и веной, лоскут располагался по оси, дистальнее, ножкой вниз. На рис. 3, б представлен этап подшивания лучевого лоскута к задней стенке пищевода, и на рис. 3, в окончательный вид вновь сформированной глотки и пищевода. За счет выполнения 2-рядных швов достигнута герметичность. Далее наложены сосудистые анастомозы между сосудами лоскута и верхними щитовидными артерией и веной, кровоток восстановлен. Дефект мягких тканей и кожи шеи восстановлен за счет кожно-мышечного лоскута с включением большой грудной мышцы. Послеоперационный период спокойный, рана зажила первичным натяжением. Носопищеводный зонд удален на 16-е сутки. На рис. 4 представлена эндоскопическая картина лучевого лоскута, швы состоятельны, лоскут жизнеспособен. При рентгенографии пищевода (рис. 5) бариевая взвесь проходима, акт глотания не нарушен. Пациент реабилитирован, выписан в удовлетворительном состоянии. 2 пациента, которым выполнялась реконструкция лучевыми лоскутами по поводу перестомальных рецидивов рака гортани живы без признаков болезни. Срок наблюдения составил 19 и 10 мес соответственно. 1 пациент умер спустя 6 мес после операции ввиду диагностированного перистомального рецидива рака гортаноглотки. Достижения в микрососудистой реконструкции позволяют замещать обширные дефекты, что в свою очередь влияет на показатели выживаемости и улучшение функциональных результатов. В настоящее время отдается предпочтение свободным реваскуляризированным лоскутам в связи с низкой частотой осложнений, хорошими эстетическими и функциональными результатами. Необходим тщательный отбор пациентов для микрохирургической реконструкции с учетом прогноза заболевания, факторов пациента и сопутствующей патологии.

About the authors

Oksana A. Saprina

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

Email: isabekian@mail.ru
MD, PhD 115478, Moscow, Russian Federation

M. A Kropotov

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

115478, Moscow, Russian Federation

V. A Sobolevskiy

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

115478, Moscow, Russian Federation

G. V Ungiadze

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

115478, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files