The features of the course of the disease in patients with primary metastatic lymph nodes of the neck

Full Text

Проблема диагностики и лечения первично-метастатического поражения лимфатических узлов шеи, несмотря на достаточно высокий уровень развития современной медицины, является актуальной и не решенной на сегодняшний день. На долю пациентов с метастазами в лимфатические узлы шеи без первично выявленного очага приходится в среднем 5% от всех впервые выявленных злокачественных опухолей [1-3]. Это достаточно неоднородная группа пациентов, характеризующаяся высоким метастатическим потенциалом и преобладанием клинической картины метастатического поражения лимфатических узлов шеи над картиной, связанной с первичным очагом. Течение заболевания у данной категории больных не соответствует типичным закономерностям опухолевого роста и метастазирования, что значительно затрудняет поиск первичной опухоли. В большинстве случаев в ходе детального обследования первичную опухоль так и не удается выявить при жизни больного и только примерно в 20% случаев первичный очаг выявляется на различных сроках наблюдения. До сих пор неизвестно, почему сложно выявить первичный очаг. Одни авторы считают, что это может быть связано с малым размером опухоли, не определяемой с помощью методов клинической диагностики, другие указывают, что первичная опухоль может подвергаться спонтанному регрессу, некоторые это связывают с особенностью биологии опухоли, характеризующейся высокой агрессивностью [4-8]. клинические наблюдения В настоящем сообщении представлено 2 клинических наблюдения, характеризующих разнородность течения данной патологии, что представляет интерес для клиницистов, занимающихся этой проблемой. Клинический пример 1 Б о л ь н о й Х., 1965 г. р., находится на учете в Рязанском областном клиническом онкологическом диспансере (РОКОД) с декабря 2012 г. с диагнозом: первично-метастатический рак подчелюстных лимфатических узлов шеи слева. Из анамнеза выявлено, что считает себя больным с ноября 2011 г., когда появилось увеличение подчелюстного лимфатического узла шеи слева. Проводилось противовоспалительное лечение по месту жительства в одном из районов области без эффекта, направлен в поликлинику онкологического диспансера. При осмотре в подчелюстной области слева определялся плотный подвижный узел 2 см в диаметре. При пункционной биопсии получены клетки, характерные для плоскоклеточного рака. При детальном дообследовании: ЛОР-осмотре, фиброларингоскопии, рентгенографии органов грудной клетки, придаточных пазух носа, УЗИ органов брюшной полости, малого таза - первичного очага не выявлено. 26.01.12 выполнена операция Ванаха по 2-му варианту слева. При гистологическом исследовании: метастазы высокодифференцированного плоскоклеточного рака в двух лимфатических узлах, слюнная железа обычного строения. Далее больной наблюдался. С января 2013 г. стал отмечать дискомфорт и боли в горле слева. При ЛОР-осмотре на мягком небе слева с переходом на переднюю небную дужку обнаружена язва 0,4 см в диаметре. Взята биопсия, получена гистологическая верификация - дифференцированный плоскоклеточный рак. Установлен диагноз: рак мягкого неба T1N1M0. Больному проведено комбинированное лечение: с 13.03.13 по 25.04.13 предоперационный курс лучевой терапии на первичный очаг СОД 44 Гр. и 19.06.13 выполнена операция резекции мягкого неба слева с тон- зиллэктомией. Гистология: дифференцированный плоскоклеточный рак с лечебным патоморфозом IV степени. С октября 2014 г. больного стали беспокоить боли за грудиной. При дообследовании по месту жительства заподозрен рак нижней трети грудного отдела пищевода. В торакальном отделении Областной клинической больницы 11.11.14 больному проведено оперативное вмешательство - эксплора- тивная лапаротомия, случай признан неоперабельным, так как при ревизии органов брюшной полости выявлены множественные метастазы в печени, лимфатических узлах забрюшинного пространства. Выписан для дальнейшего лечения в условиях онкологического диспансера. При пересмотре стеклопре- паратов биопсии из пищевода гистологически подтверждена картина умеренно дифференцированной плоскоклеточной карциномы. Больной консультирован в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина, где было рекомендовано проведение шести курсов полихимиотерапии. С декабря 2014 г. больному проведено 6 курсов полихимиотерапии по схеме: паклитаксел 175 мг/м2 + цисплатин 75 мг/м2 с положительной динамикой. 16.03.15 в РОНЦ им. Блохина выполнена субтотальная резекция пищевода с пластикой широким желудочным стеблем в правой плевральной полости, биопсия печени. При срочном исследовании биоптата печени: кусочек печени с жировой дистрофией без признаков опухолевого роста. При гистологическом исследовании удаленного пищевода: в стенке пищевода в покровном плоском эпителии фокус рака in situ с инвазивным ростом на глубину 2 мм (плоскоклеточный рак со слабой тенденцией к ороговению). При контрольном обследовании в декабре 2015 г. данных, указывающих на прогрессирование опухолевого процесса, нет. Данное клиническое наблюдение является примером успешного лечения пациента с метахронным процессом, ранее пролеченного по поводу метастазов в лимфатические узлы подчелюстной области. Клинический пример 2 Приводим описание длительного наблюдения за пациентом с первично-метастатическим поражением лимфатических узлов шеи. Б о л ь н о й И., 1962 г. р., на учете в РОКОД состоит с июня 2004 г., когда впервые обратился в связи с увеличением лимфатического узла на шее справа. Больной обследован. При пункционной биопсии из узла получены элементы плоскоклеточного рака. При ЛОР-осмотре, эндоскопическом обследовании глотки, гортани, органов желудочно-кишечного тракта, рентгенографии органов грудной клетки, придаточных пазух носа, УЗИ органов брюшной полости, малого таза, щитовидной железы первичной опухоли выявлено не было. Установлен диагноз первично-метастатического поражения лимфатических узлов шеи справа. Больному было проведено комбинированное лечение: предоперационный курс лучевой терапии на лимфатические узлы шеи справа СОД 40 Гр. и 25.08.04 выполнена операция Крайля справа. Гистологически - метастазы плоскоклеточного рака в лимфатические узлы, лечебный патоморфоз IV степени. Далее больной в течение шести лет наблюдался, первичная опухоль не определялась. С лета 2010 г. стали беспокоить боли в горле и охриплость голоса. При осмотре и фиброларингоскопии выявлено поражение правого грушевидного синуса и метастатическое поражение лимфатических узлов шеи слева, диагностирован рак гортаноглотки T3N1M0. 28.09.10 выполнена ларингэктомия с футлярно-фасциальной лимфаденэктомией слева. При гистологическом исследовании - дифференцированный плоскоклеточный рак гортани с переходом на глотку, с инвазией до адвентициальной оболочки, метастазы опухоли в 3 лимфатических узла. С февраля 2011 г. выявлены метастазы в легкие. Проведено 5 курсов полихимиотерапии по схеме: цисплатин + 5-фтор- урацил, на фоне которой отмечалась положительная динамика в виде резорбции очагов в легких. Затем после перерыва на 2 мес отмечено вновь появление и рост образований в легких. Возобновлена полихимиотерапия, проведено еще 4 курса, на фоне которой было прогрессирование заболевания в виде роста метастатических узлов в легких, поражения надключичных лимфатических узлов справа. Произведена смена линии полихимиотерапии на паклитаксел с карбоплатином на фоне установки Cava-фильтра в связи с венозным тромбозом подвздошно-бедренного сегмента слева. С августа 2013 г. полихимиотерапия прекращена в связи с отсутствием эффекта, ростом очагов в легких. В апреле 2014 г. пациент умер от прогрессирования заболевания. Этот клинический пример демонстрирует, что первичная опухоль может проявиться в различные сроки после проведенного лечения по поводу метастатического поражения лимфатических узлов шеи. Таким образом, данные клинические наблюдения показывают, что картина течения первично-метастатического поражения лимфатических узлов шеи нетипична и требует не только детального поиска первичного очага при первом обращении пациента, но и более тщательного обследования в ходе дальнейшего динамического наблюдения. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

About the authors

E. P Kulikov

Ryazan State Medical University

Ryazan, 390026, Russian Federation

Tatyana V. Zakharkina

Ryazan State Medical University

Email: zakharkina-rzn@yandex.ru
MD, postgraduate researcher of the Department of Oncology with the Course of Radiotherapy Ryazan, 390026, Russian Federation

M. E Ryazantsev

Ryazan Regional Clinical Oncology Dispensary

Ryazan, 390011, Russian Federation

M. B Zaytsev

Ryazan Regional Clinical Oncology Dispensary

Ryazan, 390011, Russian Federation

E. L Sashina

Ryazan Regional Clinical Oncology Dispensary

Ryazan, 390011, Russian Federation

References

Supplementary files