MANAGEMENT OF SEVERE PERIOPERATIVE BLEEDING IN PATIENTS DURING EXTENSIVE LIVER RESECTIONS FOR COLORECTAL METASTASES
- Authors: Mamontov K.G1, Khays S.L.1, Varnavskiy E.V1, Mamontov A.K1, Lazarev A.F1
-
Affiliations:
- Altai Branch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center
- Issue: Vol 22, No 4 (2017)
- Pages: 198-202
- Section: Articles
- URL: https://rjonco.com/1028-9984/article/view/40378
- DOI: https://doi.org/10.18821/1028-9984-2017-22-4-198-202
- ID: 40378
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Интраоперационная кровопотеря в настоящее время остаётся одним из самых грозных осложнений в гепатохирургии. Долгое время интраоперационная кровопотеря и высокий уровень послеоперационных осложнений существенно ограничивали объём оперативных вмешательств на печени [1]. Кандидатами на оперативное вмешательство были пациенты с солитарными и единичными метастазами колоректального рака в печени с унилобарным поражением. Послеоперационная летальность в данной группе не превышала 5%, а частота послеоперационных осложнений варьировала от 25 до 45%. Показатели 5-летней выживаемости в группе с благоприятным прогнозом составляли 30-60%, достигая максимума при комплексном лечении с адъювантной системной химиотерапией, что является стандартом лечения данных больных [2-4]. Более многочисленная группа больных, не менее 2/3 от всех больных, с множественными билобарными метастазами, размером опухоли более 5 см, как правило, признавалась изначально нерезектабельной, так как частота осложнений в этой группе превышала 80%, а послеоперационная летальность достигала 20%. Показатели 5-летней выживаемости в данной группе не превышали 5% [5-7]. Расширение показаний для проведения обширных резекций печени переросло в проблему снижения интраоперационной кровопотери и послеоперационной печёночной недостаточности. Существуют различные методики, позволяющие снизить интраоперационную кровопотерю. Их разделяют на анестезиологические и хирургические. Анестезиологические: снижение центрального венозного давления до 5 мм вод. ст., использование аппаратов реинфузии аутокрови (Судд Saver), применение лекарственных средств, влияющих на гемостаз, таких как транексамовая кислота, рекомбинантный коагуляционный фактор VIIa (НовоСэвен), терлипрессин и т. д. Арсенал хирургических подходов шире: выполнение анатомической резекции печени воротным способом, прекращение афферентного кровотока в печени (маневр Прингла), полная сосудистая изоляция печени, использование устройств для транссекции (ультразвуковой диссектор, водоструйный диссектор, радиочастотный электрод Хабиб), использование герметиков и местных гемостатических средств (Тахокомб). Цель данного исследования - сравнить интраоперационную кровопотерю при использовании ультразвукового диссектора и традиционной методики диссекции паренхимы печени на зажимах. Материал и методы В исследование включены 185 пациентов, которым в Алтайском филиале ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» выполнена обширная резекция печени. Рассмотрены две группы больных: в основной группе обширная резекция печени выполнялась с использованием ультразвукового диссектора - 56 больных. В контрольной группе резекция печени выполнялась традиционным способом (на зажимах) - 129 больных. Группы сопоставимы по объему оперативного вмешательства, возрасту и другим показателям. Опухоль у всех пациентов к моменту постановки диагноза была операбельной. Количество мужчин и женщин было практически одинаково в обеих группах (49 и 51% соответственно). Операции по поводу солитарных и единичных метастазов выполнены у 105(57%), множественных - у 80(43%) пациентов. Поражение правой доли печени отмечалось чаще, чем левой - 82(44%) пациента и 20(11%) пациентов соответственно, а билобарное поражение наблюдалось у 83(45%) больных. Синхронные метастазы диагностированы у 76(41%) больных, метахронные - у 109(59%). У 20(11%) больных имелись внепеченочные метастазы, которые были удалены. Метастатические узлы размером более 5 см наблюдали у 101(56%) пациента, менее 5 см - у 84(44%). Предоперационная химиотерапия больным основной группы не проводилась. Пациентам группы сравнения проводилась предоперационная химиотерапия в режимах FOLFOX или FOLFOX + бевацизумаб. Введение препаратов выполнялось внутриартериально 1 раз в 2 нед. Добавление бевацизумаба к лечению, равно как и сам факт проведения предоперационной химиотерапии, достоверно не увеличивает объём интраоперационной кровопотери и не принималось во внимание в настоящем исследовании (p = 0,4) [8]. Данные об объеме резекции печени представлены в табл. 1. Всем больным выполнены обширные резекции печени. Операции выполнялись воротным способом с изолированной обработкой всех элементов правой и левой глиссоновой триады. Более половины пациентов подверглись стандартной ГГЭ. ГГЭ с резекцией контрлатеральной доли выполнены 9% больных в основной группе и 20% больных в контрольной. Расширенная ГГЭ выполнена 20 и 24% больных соответственно. Наименьший процент больных (3 и 6) подвергся РГГЭ с резекцией оставшейся части печени. Комбинированные операции также имели место в связи с инвазией прилежащих органов у 6(12%) больных из основной группы и у 17(17%) больных из контрольной. Чаще всего выполнялась резекция диафрагмы (10 и 11% пациентов соответственно). При инвазии магистральных сосудов выполнялись резекции воротной вены, нижней полой вены. Всем пациентам выполнялась лимфодиссекция из гепатодуоденальной связки. Статистический анализ В работе проведен сравнительный анализ объёма кровопотери в зависимости от вида операции и способов транссекции печени. Использовался критерий Манна-Уитни для двух групп и критерий Фридмана для множества групп. При множественном сравнении использовалась поправка Бонферрони. Качественные данные сравнивались тестом χ2, также применялся двухсторонний тест Фишера. Различия считались достоверными при p ≤ 0,05. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программы Statistica 8,0. Результаты Анализ интраоперационной кровопотери в основной и контрольной группах представлен в табл. 2. Достоверных различий в объёме интраоперационной кровопотери при выполнении транссекции печени ультразвуковым деструктором и классическим способом (на зажимах) не получено (p = 0,35). Установлено. что использование ультразвукового диссектора существенно увеличивает время операции - с 245 до 276 мин. Анализ интраоперационной кровопотери в зависимости от объёма операции представлен в табл. 3. Объём интраоперационной кровопотери возрастает с увеличением объёма операции. Максимальная кровопотеря достигалась при выполнении РГГЭ с резекцией оставшейся части печени. Резекция контрлатеральной доли, даже в случае выполнения расширенных операций, не влияет на объем интраоперацционной кровопотери. При сравнительном анализе объемов интраоперационной кровопотери при однотипных операциях в двух группах разницы не выявлено. В табл. 4 представлены данные об объёме интраопераионной кровопотери в зависимости от объёма операции и стороны наибольшей резекции печени. При увеличении объёма операции от стандартной ГГЭ к РГГЭ происходит статистически достоверное увеличение объёма интраоперационной кровопотери (p = 0,0007). При сравнении стандартных операций (вне зависимости от стороны поражения) различий в объёме кровопотери не было (p = 0,7). Расширенная левосторонняя ГГЭ сопровождалась статистически достоверно большей кровопотерей, чем расширенная правосторонняя (p = 0,017). Это обусловлено особенностями перевязки трубчатых структур печени, необходимостью использования фиссурального способа выделения вместо внепеченочного. Обсуждение Послеоперационная смертность после резекций печени снизилась за последние 30 лет с 10-20% до 5% в большинстве специализированных центров [9-11]. Наиболее важный фактор, улучшающий исход таких операций,- уменьшение интраоперационной кровопотери - имеет прямую связь с хирургической техникой. Транссекция печени - наиболее ответственный этап резекций печени, как правило, связан с массивной кровопотерей. Традиционный метод рассечения печени с помощью зажимов с последующим лигированием трубчатых структур и ультразвуковая диссекция - два наиболее часто использующихся метода в транссекции печени [12]. Массивная интраоперационная кровопотеря и гемотрансфузии не только увеличивают риск послеоперационных осложнений и смертности, но также ухудшают и отдаленную выживаемость, увеличивая риск рецидива [13]. Традиционные методики транссекции паренхимы печени, такие как пальцевой шов и лигирование структур на зажимах, являлись стандартом в гепатохирургии на протяжении долгого времени. Суть этих методик - разрушение паренхимы печени путём пережатия её на зажимах с обязательным перекрытием афферентного кровотока к печени. Данная техника, впервые предложенная T. Lin и соавт. [14] в 1958 г., до сих пор широко используется и остаётся одной из самых распространённых в транссекции печени. За последние 20 лет появилось множество технологий для транссекции паренхимы печени: ультразвуковой деструктор (CUSA), водоструйный диссектор, гармонический скальпель, LigaSure, Tissue-Link и др. Во многих центрах метод ультразвуковой диссекции паренхимы печени стал стандартной, рутинноприменяемой техникой. При этой технологии паренхима печени разрушается ультразвуковыми волнами и аспирируется таким образом, что сосудистые и билиарные структуры остаются неповрежденными и в последующем лигируются или клипируются. В большом количестве исследований показано, что при использовании CUSA снижаются интраоперационная кровопотеря, послеоперационная летальность и уровень осложнений по сравнению с таковыми при использовании традиционных методик [15, 16]. Кроме того, некоторые исследования демонстрируют, что при использовании CUSA увеличивается отступ от опухоли из-за более точной, прецизионной транссекции паренхимы [17]. Однако результаты других исследований показывают, что статистически значимых различий в интраоперационной кровопотере, скорости транссекции, в расстоянии между линией резекции и опухолью, а также в послеоперационной летальности и уровне осложнений не наблюдалось [18-20]. К примеру, в проспективном исследовании M. Lesurtel и соавт. [21] сравнивались 4 техники транссекции паренхимы печени у 100 пациентов: традиционная методика сравнивалась с ультразвуковым и водоструйным диссекторами и LigaSure. В этом исследовании традиционная методика «зажим и пересечение» продемонстрировала преимущество перед остальными практически по всем направлениям - ниже кровопотеря, короче время операции. В.Д. Фёдоров и соавт. [22] в своем исследовании приводят анализ результатов выполненных 325 обширных резекций печени. В каждой операции использовался ультразвуковой хирургический аспиратор. Максимальная интраоперационная кровопотеря достигалась при фиссуральных резекциях (3275,0 ± 514,7 мл), тогда как при воротном способе резекции печени интраоперационная кровопотеря статистически достоверно ниже (2154,7 ± 157,4 мл, p < 0,05). Таким образом, авторы отмечают, что основным техническим моментом снижения операционной кровопотери является выполнение обширной резекции печени в анатомическом варианте предпочтительно воротным способом. В исследовании, проведенном в нашем центре, применялся только воротный способ резекции печени, медиана интраоперационной кровопотери составила 1300 мл [23]. Отсутствие однозначной оценки результатов указанных работ и явилось мотивацией для проведения настоящего исследования. Заключение Анализ непосредственных результатов обширных резекций печени с использованием различных методов транссекции паренхимы позволяет заключить следующее. Достоверных различий в медиане интраоперационной кровопотери при использовании ультразвукового диссектора и традиционного способа транссекции паренхимы не получено (p = 0,35). Кроме того, использование ультразвукового диссектора существенно увеличивает время операции (с 245 до 276 мин). Объём интраоперационной кровопотери достоверно возрастает с увеличением объёма операции от стандартной ГГЭ к РГГЭ (p = 0,0007). Резекция контрлатеральной доли не приводит к достоверному увеличению интраоперационной кровопотери по сравнению со стандартной операцией (p = 0,1). Таким образом, эффективность новых устройств транссекции паренхимы печени требует дальнейшего изучения. В отсутствие абсолютных преимуществ какой-либо методики необходимость их использования определяется личными предпочтениями и возможностями того или иного центра.About the authors
K. G Mamontov
Altai Branch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research CenterBarnaul, 656049, Russian Federation
Sergey L. Khays
Altai Branch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center
Email: khayss@mail.ru
MD, Researcher of the Department of X-Ray-Surgical Methods of Treatment of the Altai Branch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center; Barnaul, 656049, Russian Federation Barnaul, 656049, Russian Federation
E. V Varnavskiy
Altai Branch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research CenterBarnaul, 656049, Russian Federation
A. K Mamontov
Altai Branch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research CenterBarnaul, 656049, Russian Federation
A. F Lazarev
Altai Branch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research CenterBarnaul, 656049, Russian Federation
References
- Jamison R.L., Donohue J.H., Nagorney D.M., Rosen C.B., Harmsen W.S., Ilstrup D.M. Hepatic resection for metastatic colorectal cancer results in cure for some patients. Arch. Surg. 1997; 132: 505-10. (discussion 11)
- Adam R., Laurent A., Azoulay D., Adam R., Laurent A., Azoulay D. Two stage hepatectomy: а planned strategy to treat irresectable liver tumors. Ann. Surg. 2000; 232: 777-85.
- Adam R., Pascal G., Castaing D., Azoulay D., Delvart V., Paule B. et al. Tumor progression while on chemotherapy. A contraindication to liver resection for multiple colorectal metastases? Ann. Surg. 2004; 240: 1052-64.
- Azoulay D., Andreani P., Maggi U., Salloum C., Perdigao F., Sebagh M. et al. Combined liver resection and reconstruction of the supra-renal vena cava: The Paul Brousse experience. Ann. Surg. 2006; 244: 80-8.
- Fortner J.G., Blumgart L.H. A historic perspective of liver surgery for tumors at the end of the millennium. J. Am. Coll. Surg. 2001; 193: 210-22.
- Thompson H.H., Tompkins R.K., Longmire W.P. Jr. Major hepatic resection. A 25-year experience. Ann. Surg. 1983; 197: 375-88.
- Nagorney D.M., van Heerden J.A., Ilstrup D.M., Adson M.A. Primary hepatic malignancy: surgical management and determinants of survival. Surgery. 1989; 106: 740-8.
- Лазарев А.Ф., Мамонтов К.Г., Котельников А.Г., Лубенников В.А., Хайс С.Л. Обширные резекции печени у больных с предоперационной регионарной химиотерапией по поводу метастазов колоректального рака с высоким риском массивной кровопотери. Российский онкологический журнал. 2014; (1): 4-7.
- Jarnagin W.R., Gonen M., Fong Y., De Matteo R.P., Ben-Porat L., Little S. et al. Improvement in perioperative outcome after hepatic resection: analysis of 1,803 consecutive cases over the past decade. Ann. Surg. 2002; 236: 397-406.
- Poon R.T., Fan S.T., Lo C.M., Liu C.L., Lam C.M., Yuen W.K. et al. Improving perioperative outcome expands the role of hepatectomy in management of benign and malignant hepatobiliary diseases: analysis of 1222 consecutive patients from a prospective database. Ann. Surg. 2004; 240: 698-708.
- Day R.W., Brudvik K.W., Vauthey J.N., Conrad C., Gottumukkala V., Chun Y. et al. Advances in hepatectomy technique: Toward zero transfusions in the modern era of liver surgery. Surgery. 2016. doi: 10.1016/j.surg.2015.10.006
- Alexiou V.G., Tsitsias T., Mavros M.N., Robertson G.S., Pawlik T.M. Technology-assisted versus clamp-crush liver resection: a systematic review and meta-analysis. Surgical Innovation. 2013; 20: 414-28.
- Kooby D.A., Stockman J., Ben-Porat L., Gonen M., Jarnagin W.R., Dematteo R.P. et al. Influence of transfusions on perioperative and long-term outcome in patients following hepatic resection for colorectal metastases. Ann. Surg. 2003; 237: 860-9.
- Lin T.Y. A simplified technique for hepatic resection: the crush method. Ann. Surg. 1974; 180: 285-90.
- Fan S.T., Lai E.C., Lo C.M., Chu K.M., Liu C.L, Wong J. Hepatectomy with an ultrasonic dissector for hepatocellular carcinoma. Br. J. Surg. 1996; 83: 117-20.
- Poon R.T. Current techniques of liver transection. HPB (Oxford). 2007; 9: 166-73.
- Takayama T., Makuuchi M., Kubota K., Harihara Y., Hui A.M., Sano K. et al. Randomized comparison of ultrasonic vs clamp transection of the liver. Arch. Surg. 2001; 136: 922-8.
- Schwarz C., Klaus D.A., Tudor B. et al. Transection Speed and Impact on Perioperative Inflammatory Response - A Randomized Controlled Trial Comparing Stapler Hepatectomy and CUSA Resection. Wong V, ed. PLoS ONE. 2015; 10(10).
- Simillis C., Li T., Vaughan J., Becker L.A., Davidson B.R., Gurusamy K.S. Methods to decrease blood loss during liver resection: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst. Rev. 2014; 2(4): CD010683.
- Gurusamy K.S., Pamecha V., Sharma D., Davidson B.R. Techniques for liver parenchymal transection in liver resection. Cochrane Database Syst. Rev. 2009; 21(1): CD006880.
- Lesurtel M., Selzner M., Petrowsky H., McCormack L., Clavien P.A. How should transection of the liver be performed?: a prospective randomized study in 100 consecutive patients: comparing four different transection strategies. Ann. Surg. 2005; 242(6): 814-22, discussion 822-3.
- Фёдоров В.Д., Вишневский В.А., Назаренко Н.А., Икрамов Р.З. Основные осложнения обширных резекций печении пути их предупреждения. Бюллетень сибирской медицины. 2007; (3): 16-21.
- Мамонтов К.Г., Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Пономаренко А.А., Лазарев А.Ф. Лечебная тактика при метастазах колоректального рака в печени с неблагоприятным прогнозом. Анналы хирургической гепатологии. 2014; 19(4): 11-20.