Assessment of the quality of life of patients with cancer: Current state of the problem

Full Text

Субъективная многоаспектная оценка пациентом своего самочувствия на этапе диагностики, терапии и в период после лечения лежит в основе концепции «связанного со здоровьем качества жизни» (health related quality of life (HRQoL)). Наряду с «опухолевым ответом» и «безрецидивной выживаемостью» качество жизни (КЖ) является конечной точкой многих клинических исследований и повышает ценность самого исследования. Первой группой исследуемых, к которым был применён опросник КЖ в середине XX в., были пациенты с неоперабельным опухолевым процессом, получающие химиотерапию. Наибольшие успехи в развитии данной проблемы были сделаны в последние 20 лет.

С 1985 г. по рекомендации FDA (Food and Drug Administration – Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) оценка КЖ была включена во многие клинические исследования как основной или дополнительный критерий оценки результатов лечения онкологических больных. А в 1990 г. на конференции ASCO (American Society of Clinical Oncology – Американское общество клинической онкологии) КЖ было заявлено вторым по важности критерием эффективности лечения больного после общей выживаемости и более значимым, чем объективный ответ. Тем не менее до сих пор многие клиницисты не уделяют должного внимания или попросту игнорируют мнение пациента по поводу собственного самочувствия в процессе терапии [1].

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Несмотря на многогранность описания состояния пациента на определённом этапе его жизни, до сих пор не существует единого определения понятия. Следовательно, отсутствует чёткое понимание в отношении того, что означает и измеряет КЖ, что может поставить под угрозу достоверность исследований КЖ [2].

Наиболее встречаемым является определение КЖ, которое даёт Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ): «Восприятие человеком своего положения в жизни в контексте культуры, в которой он живёт, и по отношению к его целям, ожиданиям, стандартам и заботам».

Оценка КЖ, действительно, носит международный характер, охватывает различные целевые группы и использует разные дизайны исследований и множество типов показателей КЖ. Однако можно выявить ведущие тенденции. В настоящее время, как и более полувека назад, основной категорией пациентов, которым выполняется оценка КЖ в клинических исследованиях, остаются онкологические пациенты. Лидерами среди стран, проводящих подобные исследования, в настоящее время являются страны Европы (Нидерланды, Германия, Испания), Северной Америки (США и Канада) и Азии (Южная Корея, Китай). Чаще всего это либо рандомизированные клинические испытания, либо исследования, имеющие квазиэкспериментальный дизайн, реже имеет место когортный или продольный дизайн [3]. Исходное КЖ должно быть измерено у всех пациентов и использоваться в качестве фактора стратификации в рандомизированных клинических исследованиях и оценено в динамике.

На 5-й конференции EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer – Европейской организации по исследованию и лечению рака) «Качество жизни при клинических исследованиях рака» был сделан вывод о том, что PRO (patient-reported outcome – исходы, сообщаемые пациентами) становятся все более популярными, и на международном уровне предпринимаются серьёзные усилия по стандартизации измерения PRO, анализа и отчётности в проводимых исследованиях. Усовершенствованные технологии и повышенная гибкость применяемых инструментов оценки КЖ онкологических пациентов делают данные PRO более надёжными. При таком подходе пациентов стимулируют к партнёрским отношениям с клиницистами, увеличивая приверженность пациентов к проводимому лечению [4–6].

В настоящее время имеется упоминание более чем о 400 опросниках и профилей для изучения КЖ, допустимых к применению в процессе лечения онкологического больного [7].

Традиционно все инструменты оценки КЖ (опросники) делятся на специальные (характерные для конкретного заболевания или симптома) и универсальные, позволяющие, например, сравнить группу условно здоровых пациентов с когортой пациентов, имеющих определённое заболевание [8–10].

Инструменты, используемые для измерения HRQoL (health related quality of life – КЖ, связанного со здоровьем), обычно содержат вопросы, разделённые на группы (домены или компоненты), и предназначены для оценки конкретных проблем, ограничивающих здоровье и благополучие онкологических пациентов.

Наиболее часто используемыми специальными опросниками в исследовании КЖ онкологических пациентов являются Опросник Европейской организации исследования и лечения рака (EORTC QLQ-C30) и Функциональный опросник терапии рака (FACT-G) (США) [11, 12]. Несмотря на схожесть этих двух инструментов оценки КЖ, они имеют определённые отличия в количестве вопросов, наименовании субшкал, способе формулировки позиций опросников. Оба инструмента оценки КЖ применяют шкалы Ликерта при формулировке возможного ответа на поставленные вопросы или предложенные утверждения. Оба опросника предоставляются разработчиками бесплатно для использования в научно-исследовательских целях после оформления запроса на официальных сайтах. Имеется возможность получить актуальные версии FACT-G и EORTC QLQ-C30 на языке исследователя, а также использовать дополнительные модули для конкретных онкологических нозологий или симптомов (например, диареи на фоне химиотерапии). Разрабатываются определённые алгоритмы («дерево решений»), позволяющие отдать предпочтение тому либо иному опроснику при планировании исследований, включающих оценку КЖ онкологических пациентов. По данным анализа, проведённого C.F. Snyder и соавт., пациенты предпочитали QLQ-C30, а медицинские работники – FACT-G [12].

Тем не менее в настоящее время нет убедительных данных, позволяющих определить один из данных опросников в качестве лучшего и в конечном итоге выбор инструмента оценки КЖ зависит от личных предпочтений исследователя. Имеются убедительные доказательства надёжности и валидности как EORTC QLQ-C30, так и FACT-G в различных онкологических учреждениях, и оба доступны в большом количестве языковых переводов.

Среди универсальных опросников наиболее применяемым в онкологической практике остаётся неспецифический (генерический) опросник для оценки КЖ пациента The Short Form – 36 (SF–36). Этот вопросник содержит 36 пунктов, охватывающих 8 субшкал здоровья. К наиболее существенным недостаткам SF–36 относится сложная система подсчёта баллов, что в значительной мере упрощается путём использования доступных онлайн-калькуляторов. Стандартная форма предполагает оценку КЖ пациента за последние 4 нед, разработчиками также предоставляется возможность использовать «острую» форму (acute recall), за последние 7 дней, которая также даёт высококачественные данные, является надёжным инструментом оценки КЖ пациентов [13].

В клинической практике необходимо использовать экономящий время опросник для оценки КЖ. Чтобы предоставить более короткую и удобную для пользователя альтернативу SF–36, была разработана Short Form – 12 (SF–12), которая больше подходит для крупномасштабных измерений, для которых SF–36 был слишком длинным. SF–12 измеряет физическое и психологическое здоровье с помощью 2 сводных баллов. В последнее время SF–12 часто используется для сравнения состояния здоровья между двумя группами пациентов для определения состояния здоровья в конкретной популяции [13, 14].

Достижения современной терапии онкологических пациентов привело к тому, что число выживших после рака (cancer survivor) неуклонно растёт. Это повысило интерес к оценке связанного со здоровьем КЖ (HRQOL) этой группы пациентов. Всё чаще клинические испытания и сравнительные исследования эффективности планируются таким образом, чтобы они включали долгосрочное наблюдение для оценки, помимо выживаемости, отдалённых эффектов лечения и HRQOL. Чтобы интегрировать HRQOL в такие исследования, важно разработать показатели PRO, которые охватывают весь спектр вопросов, касающихся выживших после рака без признаков заболевания. Многие доступные сегодня опросники HRQOL, связанные со злокачественными новообразованиями, не совсем подходят для оценки КЖ онкологических пациентов. Эти анкеты включают пункты, оценивающие острые симптомы заболевания и симптомы, связанные с лечением (например, тошноту, рвоту, диарею), которые, как правило, уже не актуальны в период жизни после лечения. И, наоборот, в них недостаточно подробно освещаются физические, ассоциированные со здоровьем, проблемы, наиболее актуальные для лиц, перенёсших лечение по поводу рака (в первую очередь страх рецидива, возвращение на работу). Пациенты оценили большинство острых симптомов рака и его терапии как неактуальные уже через год после завершения лечения [15].

Bottomley A. и соавт. выполнен анализ, демонстрирующий, что в большинстве исследований оценивается КЖ во время медицинского вмешательства, тогда как только в 3,4% исследований оценивалось КЖ до момента смерти. Планируемые в дальнейшем работы должны учитывать не только краткосрочные результаты, но и результаты КЖ на протяжении всей жизни пациента [16].

Балльная оценка КЖ может быть полезна с точки зрения фармакоэкономического анализа новых применяемых в онкологии медицинских технологий. Это важно для интерпретации данных о затратах и пользе новых лекарств или их комбинаций. Анализ «затраты-полезность» измеряет эффекты конкурирующих методов лечения с помощью лет жизни с поправкой на качество (QALY). При этом финансовые ресурсы распределяются таким образом, чтобы максимизировать прирост QALY [17].

Растёт осознание необходимости переоценки эффектов лечения в онкологии, особенно с учётом побочных эффектов и токсичности ряда режимов лечения [18]. EORTC QLQ-C30 и FACT-G не могут быть использованы непосредственно для оценки QALY. Опросник для оценки стандартизированного показателя качества жизни, связанного со здоровьем, разработанный группой EuroQol – EQ-5D-5L (содержит 5 модулей по 5 вариантов ответа в каждом) является наиболее подходящим для анализа «затраты – полезность (утилитарность)» [18].

Анкетирование, активно применяемое в исследованиях с участием онкопациентов для сбора PRO, иллюстрирует практичность и простоту использования этого инструмента оценки КЖ для любой исследовательской группы и ситуации.

В случае самостоятельного заполнения опросников на понимание вопросов и процент ответов влияет уровень образования респондента. Отсутствие интервьюера увеличивает вероятность неправильного понимания и отсутствия данных из-за отсутствия ответов и чувства тревоги и незащищённости, испытываемых респондентом. Именно поэтому интервьюирование в настоящее время считается оптимальным методом сбора PRO, т.к. оно увеличивает процент ответов и уменьшает количество ошибок из-за неправильного толкования или непонимания вопросов [19].

Не существует одного особенного инструмента оценки КЖ, который был бы лучше или хуже других. Решение об использовании того или иного инструмента или комбинации двух или более инструментов должно зависеть от цели исследования, дизайна исследования и характеристик группы пациентов.

Эпоха пандемии COVID-19 связана с социальным дистанцированием и ограничениями в получении качественной медицинской помощи, особенно это касается поддерживающей терапии.

К счастью, современные технологии мобильного здравоохранения (mHealth) позволяют собирать информацию о КЖ и исходах лечения онкопациентов через веб-платформу. Использование электронных устройств может упростить сбор данных, например, разработаны компьютеризированные адаптивные тесты (CAT – Computerized adaptive testing) для опросника КЖ EORTC QLQ-C30, внедрено новое веб-приложение (PROMetheus) для пациентов, проходящих лучевую терапию [20]. Электронный сбор данных PRO с помощью смартфона, планшета, фитнес-трекеров, Интернета и др. может быть менее дорогостоящим и более осуществимым вариантом для включения долгосрочного наблюдения. Исследования демонстрируют, что компьютерные опросники КЖ хорошо воспринимаются онкологическими больными, поставляют качественные и надёжные данные. В одном из исследований сообщалось, что процент пациентов, согласившихся принять участие в онлайн-исследовании, был сравним с показателем соответствия исследованиям КЖ в терапевтических клинических испытаниях. Интернет-технологии все чаще используются для улучшения координации между клиницистами и пациентами при оказании онкологической помощи, а такие приложения, как e-PRO, установленные на собственных телефонах пациентов, могут использоваться для удалённого сбора данных о КЖ [21–23].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время медицинское сообщество пришло к чёткому пониманию того факта, что здоровье населения не может быть хорошо охарактеризовано только на основе анализа статистики заболеваемости и смертности, необходимо рассматривать здоровье в том числе с точки зрения оценки пациентами своего самочувствия.

Исходы, сообщаемые пациентами (PRO – patient-reported outcome), представляют собой стандартизированные меры, которые используются для получения информации о точке зрения пациента и всё чаще используются во всех аспектах здравоохранения для обеспечения оптимального оказания помощи, ориентированной на пациента. PRO в настоящее время считается общепринятым предпочтительным стандартом для сбора данных о субъективном восприятии пациентами собственного состояния здоровья.

Анкеты PRO используются для систематического сбора информации о состоянии здоровья пациентов. Они состоят из ряда вопросов, которые могут быть оценены и обобщены различными способами, чтобы охарактеризовать состояние здоровья пациента на определённом этапе его жизни. Сочетание усовершенствованных технологий и более гибких инструментов позволяет собирать более надёжные данные PRO.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFO

Источник финансирования. Автор заявляет об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Вклад авторов. Автор подтверждает соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (автор прочел и одобрил финальную версию перед публикацией).

Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Author contribution. All authors confirm the compliance of their authorship, according to international ICMJE criteria (all authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

About the authors

Anna P. Alekseeva

Author for correspondence.
Email: hramluk_ap@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6621-0284

Clinical Pharmacologist, Postgraduate Student

References

Supplementary files