MATURE ANTERIOR UPPER MEDIASTINAL TERATOMA COMPLICATED BY PERFORATION INTO THE LUNG

Full Text

Тератома — опухоль, состоящая из тканей нескольких типов — производных одного, двух или трех зародышевых листков, присутствие которых несвойственно тем органам и анатомическим областям организма, в которых она развивается. Согласно современным представлениям, тератома средостения относится к группе внегонадных герминогенных опухолей. Тератома средостения составляет 2—6% всех опухолей этой локализации. По гистологическому строению различают зрелую, незрелую тератому и тератому со злокачественной трансформацией [1—3, 6]. Зрелые тератомы бывают, как правило, кистозными, имеют хорошо выраженную соединительнотканную капсулу. Вследствие перифокального воспаления по периферии опухоли развиваются выраженные рубцовые сращения с окружающими тканями, стенка кистозных тератом фиброзная, изнутри выстлана многослойным эпителием, а содержимое представляет собой массу, напоминающую сало или слизь. В полости могут располагаться волосы, слущенный эпителий, сальные и потовые железы, кристаллы холестерина и другие тканевые элементы и органоподобные структуры. В стенке тератомы может быть один или несколько узлов, где обнаруживаются хорошо развитые элементы всех трех зародышевых листков — экто-, мезо-и эндодермы — в виде соединительной, жировой, мышечной, хрящевой, костной и нервной ткани [3]. Тератома, как правило, локализуется в переднем средостении, нередко достигает больших размеров. Опухоль обычно протекает бессимптомно, хотя описаны редкие наблюдения перфорации опухоли в легкое, сопровождающейся одышкой, кровохарканьем, повышением температуры тела, тахикардией, болью в грудной клетке. При сообщении с бронхиальным деревом больные могут откашливать содержимое тератомы. При перфорации в перикард описаны случаи тампонады сердца [4, 5, 7]. Причины перфорации тера- Для корреспонденции: Пикин О. В. — д-р мед. наук, руководитель 1-го хирургического торакального отд-ния, 125284, Москва, 2-й Боткинский пр., 3. томы в соседние органы до конца неясны. Определенную роль отводят ишемии, присоединению инфекции, а также продукции протеолитических ферментов [7, 9]. При рентгенологическом исследовании в средостении выявляют округлое образование с четкими ровными контурами и наличием участков неоднородности. При разрыве тератомы отмечают отек клетчатки средостения, инфильтрацию в прилежащих отделах легкого, появление гетерогенных участков в опухоли, реже выявляют плеврит или перикардит [5, 8]. Основной метод лечения больных со зрелой тератомой средостения хирургический. В случае прорыва тератомы в легкое необходима резекция легочной ткани. Приводим редкое клиническое наблюдение зрелой тератомы средостения с перфорацией в легкое, протекавшей под маской деструктивной пневмонии. Больная М., 25 лет, поступила в торакальное отделение МНИОИ им. П. А. Герцена 15 февраля 2010 г. В декабре 2009 г больная была госпитализирована в терапевтическое отделение по месту жительства с клинической картиной правосторонней верхнедолевой пневмонии (повышение температуры тела до 39oC, дискомфорт в правой половине грудной клетки, кашель). При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлена инфильтрация в верхней доле правого легкого и дополнительная тень в средостении (рис. 1). После проведенной антибактериальной терапии состояние больной улучшилось (температура тела снизилась до субфебрильной). При компьютерной томографии органов грудной клетки в передневерхнем средостении выявлено образование с четкими ровными контурами размером 8 х 7 х 7 см, наличием участков неоднородности, распространяющееся в правую плевральную полость, интимно прилежащее к перикарду и верхней доле правого легкого (в верхней доле зона инфильтрации легочной ткани; рис. 2). При фибробронхоскопии патологии не выявлено. При ультразвуковом исследовании в брюшной полости патологии также не выявлено, в переднем средостении, больше справа, определяется образование без признаков инвазии прилежащих структур. Обнаружены признаки сдавления прилежащих отделов верхней 29 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 2, 2012 ' 140kV, 34 - * SC 397* - Ат: -20.« : Ч А*= ' * —’«*’ »'/"'■“ТТ-т*,' ..J*. f*4- ·ί'. » ч // Рис. 1. Рентгенограмма органов грудной клетки больной М. в прямой проекции. Дополнительная тень в средостении справа и инфильтрация в верхней доле правого легкого. Рис. 2. Компьютерная томограмма органов грудной клетки той же больной. Тератома переднего средостения. 1 2 Рис. 3. Эхограммы грудной клетки, поперечное сканирование. Датчик установлен на уровне пятого межреберья в правой парастернальной области (а) и между парастернальной и средней ключичной линиями (б). Опухоль округлой формы средней эхогенности с участком более низкой эхогенности в центре, прилежит к перикарду. Рядом с опухолью участок воспаления легочной ткани треугольной формы, свищевой ход между опухолью и легким. 1 — опухоль; 2 — сердце; 3 — участок воспаления в легочной ткани; 4 — свищевой ход между опухолью и легочной тканью. доли правого легкого с явлениями воспаления, заподозрено наличие свищевого хода между опухолью и легким (рис. 3, а, б). 18 февраля 2010 г. выполнена операция — торакотомия справа, удаление опухоли средостения с верхней лобэктомией. Во время операции выявлена опухоль переднего средостения с четкими ровными контурами, интимно спаянная с передним сегментом верхней доли. Легочная ткань 1-го и 3-го сегментов инфильтрирована, плотная, безвоздушная. Удалена опухоль средостения в едином блоке с верхней долей правого легкого. При макроскопическом исследовании на разрезе опухоль представлена кистозным образованием с неоднородным содержимым с разрастанием ткани на внутренней выстилке, наличием свищевого хода между опухолью и легочной тканью протяженностью до 2 см. Окружающая свищевой ход легочная ткань плотной консистенции, серовато-желтого цвета, с мелкозернистой поверхностью на участке размером 5,5 х 4,5 х 3,5 см (рис. 4). Гистологическое исследование операционного материала: стенка кистозного образования представлена фиброзной тканью с наличием зрелых элементов поджелудочной железы, кишечной трубки, зрелого гиалинового хряща, кожи с ее придатками в виде сальных и потовых желез, волосяных фолликулов. Свищевой ход представлен фиброзной тканью, выстланной многослойным плоским эпителием с участками изъязвления и выраженной хронической гнойной воспалительной инфильтрацией. В ткани легкого крупные сливающиеся очаги гнойной бронхопневмонии, множественные гранулемы, состоящие из сегментоядерных лейкоцитов, лимфоцитов, макрофагов с наличием многоядерных гигантских клеток типа инородных тел (рис. 5, а, б). Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 9-е сутки после операции. Рис. 4. Макропрепарат. Тератома средостения с перфорацией в легкое, в просвете свищевого хода пуговчатый зонд. Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует редкое осложнение зрелой тератомы средостения — перфорацию в легкое, имитировавшее пневмонию, а также возможности современного ультразвукового исследования органов грудной клетки, позволившего диагностировать перфорацию тератомы в легкое на дооперационном этапе

About the authors

O. V. Pikin

P A. Herzen Moscow Oncology Research Institute, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation

K. I. Kolbanov

P A. Herzen Moscow Oncology Research Institute, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation

M. A. Makanin

P A. Herzen Moscow Oncology Research Institute, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation

V. I. Kazakevich

P A. Herzen Moscow Oncology Research Institute, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation

R. V. Rudakov

P A. Herzen Moscow Oncology Research Institute, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation

A. V. Korolev

P A. Herzen Moscow Oncology Research Institute, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation

References

Supplementary files