ВПЧ-АССОЦИИРОВАННЫЙ ОРОФАРИНГЕАЛЬНЫЙ РАК

Полный текст

Вирус папилломы человека (ВПЧ) является ДНК-содержа-щим вирусом, поражающим клетки эпителия кожи и слизистых оболочек, что может приводить к их доброкачественному и злокачественному перерождению [6, 11]. Это сексуально-трансмиссивная инфекция, которой заражено более 90% людей, живущих половой жизнью [1, 15]. К настоящему времени выявлено более 100 типов ВПЧ, в том числе типы 16, 18 и др., связь которых с возникновением рака слизистых оболочек ротовой полости и глотки достоверно доказана [16]. Опухоли головы и шеи представляют собой значительную группу злокачественных новообразований в общей структуре онкологических заболеваний (18—20%), характеризующуюся прогрессирующим ростом заболеваемости. В 2008 г., по данным A. Jemal и соавт., в мире было зарегистрировано более 600 000 новых случаев заболевания раком головы и шеи, тогда как в 2005 г. — менее 500 000 [7]. Наиболее частой морфологической формой является плоскоклеточный рак, составляющий более 90% всех опухолей головы и шеи. Согласно данным ESMO, заболеваемость плоскоклеточным раком головы и шеи в странах Европейского Союза в 2008 г. составила 34,6 на 100 000 населения в год, а смертность — 13,7 на 100 000 в год. В России опухоли полости рта и глотки в 2007 г. составили 1,7% всех новообразований, причем 63,7% были выявлены в III—IV стадии [2]. В последнее время наблюдается рост заболеваемости раком орофарингеальной зоны (РОЗ) у лиц молодого возраста, преимущественно мужчин, ведущих здоровый образ жизни [13]. При этом частота ассоциированного поражения РОЗ и ВПЧ колеблется в пределах 20—90% в зависимости от распространенности табакокурения и интенсивности употребления алкоголя в стране, проводившей исследование [3, 9]. С другой стороны, доля ВПЧ-ассоциированного плоскоклеточного рака слизистых оболочек ротовой полости и глотки выше в странах с лояльным отношением к нормам секса (большое количество партнеров при оральном сексе и молодой возраст начала половой жизни) [4, 8, 12]. Так, в США и Швеции на фоне борьбы с табакокурением и сексуальной революции частота выявления ВПЧ у больных орофарингеальным раком возросла за 40 лет с 18 до 31% и с 23 до 95% соответственно [5, 10, 14]. Согласно последним данным, ВПЧ-ассоциированный орофарингеальный рак следует рассматривать как отдельную нозологическую единицу, характеризующуюся склонностью к регионарному метастазированию, как правило, при относительно небольших первичных опухолях, а также высокой чувствительностью к лекарственному и лучевому лечению (см. таблицу). При лечении опухолей головы и шеи требуется мультидис-циплинарный подход с привлечением хирургов, радиотерапевтов и химиотерапевтов. При выборе метода следует учитывать как его эффективность, так и возможные осложнения. В связи с вышеописанными особенностями ВПЧ-ассоциированного рака лучевая терапия и химиотерапия у этих больных позволяют рассчитывать на полное излечение без потери функции органа. В настоящее время все большее значение приобретает лучевая терапия. Это обусловлено высокой радиочувствительностью опухолей орофарингеальной зоны, внедрением технологий точного подведения ионизирующего излучения (3D-конформная лучевая терапия, IMRT и др.), а также новых способов радиомодификации. С другой стороны, актуальность лучевого лечения связана с необходимостью комбинированного и комплексного воздействия на местно-распространенные опухоли III—IV стадии. Применение различных комбинаций лекарственных средств в качестве радиосенсибилизаторов значительно повысило эффективность лучевой терапии. Одним из способов расширения терапевтического интервала является селективное повышение радиочувствительности опухоли за счет использования в качестве модификаторов таргетных препаратов, в том числе Сравнительная характеристика ВПЧ-позитивного и ВПЧ-негативного орофарингеального рака Показатель ВПЧ-позитивный рак ВПЧ-негативный рак Область поражения Миндалины и корень языка Любая Тип опухоли Неороговевающий Ороговевающий рак рак Возраст Молодой Более пожилой Объем первичного поражения Т1—2 Любой Факторы риска Секс Алкоголь и табакокурение Частота возникновения Возрастает Снижается Выживаемость Выше Ниже цетуксимаба. В последнее время в печати появились работы, в которых показана высокая эффективность одновременной хи-миолучевой терапии с применением цетуксимаба в лечении ВПЧ-ассоциированного орофарингеального рака. Наш опыт пока невелик, но уже первые результаты обнадеживают. Клиническое наблюдение Пациент Б ., 56 лет, считает себя больным с августа 2007 г., когда впервые стал ощущать инородное тело в горле при глотании. К врачу не обращался. В мае 2008 г. впервые обследован по месту жительства. Проводилось лечение по поводу хронического тонзиллита с временным положительным эффектом. В июле 2008 г. вновь отметил неприятные ощущения при глотании и в августе 2008 г. обратился к оториноларингологу. Было заподозрено новообразование левой небной миндалины. В сентябре 2008 г. обратился в МНИОИ им. П. А. Герцена и был госпитализирован. При поступлении местно: асимметрии лица нет; мимические пробы выполняет удовлетворительно; рот открывает свободно, язык подвижен, девиации нет. Отмечается увеличение левой небной миндалины. При пальпации опухолевое поражение миндалины в верхнем полюсе доходит до середины мягкого неба, нижний полюс уходит в ротоглотку и подходит к корню языка (рис. 1), отмечено увеличение всех групп лимфатических узлов на шее слева. Цитологически подтверждено наличие метастазов плоскоклеточного рака в верхней и средней трети шеи слева. При ФЛС (рис. 2) эндоскопическая картина заболевания левой небной миндалины с распространением на переднюю и заднюю небные дужки, на левую половину мягкого неба и левую боко- Рис. 1. Клиническая картина опухоли ротоглотки (описание в тексте). 32 КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ И ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ Рис. 2. Эндоскопический осмотр: а — до лечения: б — после лечения полная резорбция опухоли. Рис. 3. Локализация акнеподобной сыпи после введения цетуксима-ба: а — день 2-го введения; б — 3-й день после 2-го введения. вую стенку ротоглотки. По данным УЗИ слева в подчелюстной области и по ходу сосудистого пучка визуализируется цепочка патологически измененных лимфатических узлов. Признаков выхода процесса за пределы капсулы узлов нет. Данные изменения распространяются до нижней трети шеи. В проекции левой миндалины визуализируется патологическое образование неправильной формы гипоэхогенной солидной структуры. Контуры образования четкие, неровные. Размер образования 31 * 13 мм. Морфологическое исследование: низкодифференцированный плоскоклеточный рак. Иммуногистохимическое исследование с антителами к EGFR: реакция положительная (+). При молекулярно-генетическом исследовании методом прямого сек-венирования мутаций гена EGFR не обнаружено. Обнаружена положительная реакция с зондом к ВПЧ высокого риска (типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68). На основании результатов проведенных исследований диагностирован рак ротоглотки IV стадии T4N2M0 и ВП4. По решению консилиума пациенту предложено лечение в рамках протокола. С сентября по 10 октября 2008 г. проведена первая половина курса химиолучевого лечения по протоколу: лучевая терапия до суммарной очаговой дозы (СОД) 32 Гр, цетуксимаб в суммарной дозе (СД) 2150 мг. При осмотре через 2 нед после окончания лечения визуально и пальпаторно опухоль в области левой миндалины не определяется. Сохраняются увеличенные лимфатические узлы в средней трети шеи слева. По данным компьютерной томографии эндоскопического и ультразвукового исследований первичная опухоль не выявляется (рис. 2). Полная резорбция опухоли. Слева на шее сохраняются измененные лимфатические узлы. С 29.10.08 по 21.11.08 проведена 2-я половина курса химио-лучевой терапии по протоколу: лучевая терапия до СОД 62 Гр, цетуксимаб в СД 2150 мг. В процессе лечения у пациента на коже воротниковой зоны, на лбу и щеках, а также на верхней части спины появлялась ак-неподобная сыпь I—II степени (рис. 3). Максимальная выраженность сыпи наблюдалась на 3-й день после 4-го введения цетук- Рис. 4. Пик кожных реакций на применение таргетной терапии: 3-й день после 4-го введения цетуксимаба. 33 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 2, 2012 симаба как в первой, так и во второй половине курса лечения (рис. 4). Лучевые реакции в виде эпителиита II степени развивались при дозах 28 и 56 Гр соответственно. Других токсических реакций не наблюдалось. Среднее время стихания описанных побочных эффектов составило 16 дней. Через 4 нед по завершении курса химиолучевой терапии пациенту выполнена лимфаденэктомия на шее слева. По данным гистологического исследования — лечебный патоморфоз IV степени. Согласно оценке по формам EORTC QLQC30 и QLQ H&N35, переносимость лечения удовлетворительная. В настоящее время безрецидивный период составляет 29 мес. Таким образом, химиолучевое лечение, в том числе с применением таргетных препаратов, больных ВПЧ-ассоциированным раком орофарингеальной зоны является перспективным, поскольку с высокой степенью вероятности позволяет рассчитывать на излечение без калечащей операции у лиц молодого возраста.

Об авторах

Артем Рубенович Геворков

ФГБУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена

Email: mnioi@mail.ru
мл. науч. сотр. отд-ния высоких технологий лучевой терапии

А. В. Бойко

ФГБУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена

А. В. Черниченко

ФГБУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена

С. Л. Дарьялова

ФГБУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена

Л. Э. Завалишина

ФГБУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена

А. А. Рязанцева

ФГБУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена

В. В. Соколов

ФГБУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена

А. А. Гладышев

ФГБУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена

Список литературы

Дополнительные файлы