Differential diagnosis of surgical gastrointestinal complications in patients with non-Hodgkin’s lymphomas

Full Text

У больных нодальными и экстранодальными неход- жкинскими лимфомами (НХЛ) хирургические ослож- нения со стороны желудочно-кишечного тракта (кро- вотечения, перфорации, нарушения проходимости) могут возникать как в зоне первичных и вторичных (метастатических) опухолевых поражений [1, 2], так и в различных отделах пищеварительного канала, не во- влеченных в опухолевый процесс. Помимо истинных хирургических осложнений, могут развиваться состо- яния, вызванные химиотерапией, которые способны симулировать клиническую картину острой хирурги- ческой патологии. Осложнения первого типа (в зоне опухолевого по- ражения желудочно-кишечного тракта — ЖКТ) воз- никают в результате стенозирующего роста опухоли либо некробиотических и деструктивных процессов в ней. Как показали наши предыдущие исследования [3, 4], в развитии осложнений этого типа большая роль принадлежит длительности анамнеза, макроскопиче- ской форме роста опухоли, ее локализации, а также стадии болезни. Химиотерапия — основной метод ле- чения НХЛ, не является обязательным условием воз- Для корреспонденции: Неред Сергей Николаевич — д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отд-ния абдоминальной онкологии; 115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24, e-mail: nered@mail.ru. никновения хирургических осложнений в зоне опу- холи. Почти у половины больных они возникают до начала химиотерапии, а тромбоцитопения, обуслов- ленная химиотерапией, не сопровождается достовер- ным повышением доли кровотечений из опухоли в структуре осложнений. Напротив, осложнения, развившиеся вне зоны опухолевого поражения (осложнения второго типа), чаще всего возникают вследствие химиогормоноте- рапии, угнетающей физиологическую регенерацию эпителия ЖКТ и приводящей к эрозивно-язвенному гастриту, энтериту, энтероколиту, образованию стеро- идных язв желудка или двенадцатиперстной кишки, стрессовых язв, осложнившихся кровотечением или перфорацией. Среди препаратов, используемых в он- когематологии, наиболее выраженное токсическое и ульцерогенное действие на эпителий ЖКТ оказывают метотрексат, цитарабин, рубомицин, этопозид, стеро- идные гормоны. Побочные действия цитостатической терапии не всегда реализуются в осложнения, требующие хирур- гического вмешательства. Однако нередко под влияни- ем химиотерапии развиваются состояния, симулирую- щие острую хирургическую патологию. Токсическое действие противоопухолевых препаратов, обусловлен- ное повреждением активно пролиферирующих клеток одной из наиболее быстро обновляющихся тканей — 9 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 3, 2013 слизистой оболочки пищеварительного тракта, может привести к энтероколиту разной степени тяжести (от катарального до некротической энтеропатии) и про- являться абдоминальными болями, вздутием живота, симптомами раздражения брюшины, выпотом в брюш- ной полости. Подобное состояние необходимо диф- ференцировать от перфорации полого органа, острого аппендицита и перитонита. Развитие патогенной фло- ры в кишечнике на фоне нейтропении и гипертермия в этих случаях значительно усложняют дифференци- альный диагноз. Кроме множественных распростра- ненных эрозий слизистой оболочки может отмечаться значительное утолщение всей стенки кишки из-за от- ека. Воспалительные изменения в стенке кишки, а так- же нейротоксический эффект винкристина могут быть причиной стойкой атонии кишечника, которую при- ходится дифференцировать с механической кишечной непроходимостью. Нарастающая вследствие угнетения кроветворения анемия, особенно на фоне тромбоцито- пении, нередко требует исключения желудочно-кишеч- ного кровотечения. Вопросам дифференциальной диагностики хирурги- ческих осложнений у больных НХЛ посвящены лишь единичные публикации [5, 6]. Целью настоящего исследования является повыше- ние качества дифференциальной диагностики хирурги- ческих осложнений со стороны ЖКТ, развившихся как в зоне опухолевого поражения, так и вне его, и побочных действий химиогормонотерапии у больных НХЛ. Материал и методы С 1985 по 2012 г. в ФГБУ "РОНЦ им. Н.Н. Бло- хина" РАМН наблюдались 4293 больных НХЛ. У всех пациентов, включенных в исследование, вариант лимфомы был верифицирован методами световой микроскопии и иммуногистохимического исследова- ния. Больным проводилась химиотерапия, гормоно- терапия, использовались моноклональные антитела. Применялись различные схемы противоопухолевого лечения, включая интенсивные программы многоком- понентной блоковой терапии (R-CHOP, R-CHOEP, R- Hype CVAD/R-MA и др.). До начала или в процессе лекарственного противо- опухолевого лечения у 190 (4,4%) больных появилась клиническая картина острой хирургической патоло- гии в брюшной полости, потребовавшая консульта- ции хирурга и соответствующих диагностических мероприятий. В результате обследования было установлено, что у 134 больных течение лимфомы осложнилось кровотечением, перфорацией или стенозом в зоне опухолевого поражения ЖКТ. Эти пациенты составили 1-ю группу исследования, включавшую 78 больных НХЛ желудка и 56 больных НХЛ тонкой или толстой кишки. Во 2-ю группу вошло 19 больных НХЛ без специфического поражения ЖКТ, у которых в процессе химиотерапии возникло желудочно-кишечное кровотечение или перфорация полого органа. 3-ю группу больных, представляющих интерес в плане дифференциальной диагностики, составили 37 пациентов, у которых побочное действие цитостатических препаратов симулировало острую хирургическую патологию, что потребовало консультации хирурга. Из них у 5 опухолевое поражение ЖКТ носило первичный характер, у 3 — вторичный, а у 29 поражения органов ЖКТ выявлено не было. Результаты и обсуждение Среди 134 больных 1-й группы классический ком- плекс диагностических мероприятий, включавший эндоскопический и рентгенологический методы ис- следования, позволил без особых трудностей устано- вить правильный диагноз, поскольку опухолевое по- ражение органов ЖКТ и соответственно возможный источник осложнения были известны до его развития. Среди 78 больных НХЛ желудка преобладающим видом осложнения было кровотечение из опухоли (74,3%), реже наблюдались стеноз (17,9%) и перфо- рация желудка (7,8%). В структуре опухолевых ос- ложнений у 56 больных НХЛ кишечной локализации превалировала кишечная непроходимость (60,7%), кровотечение и перфорация составили 21,4 и 17,8% соответственно. При осложненной лимфоме желуд- ка в качестве лечебной тактики были выбраны у 66 больных хирургическое вмешательство, а у 12 кон- сервативные методики (эндоскопический гемостаз в случае кровотечения и интенсивная химиотерапия в случае стеноза желудка). Из 56 больных НХЛ тонкой и толстой кишки у 51 выполнены различные хирур- гические вмешательства, а 5 пациентам удалось ку- пировать осложнение консервативно (у 4 остановить кровотечение с помощью гемостатической терапии, у одного устранить явления кишечной непроходимости цитостатической терапией). Во 2-й группе больных, не имевших специфиче- ского поражения органов ЖКТ, у 16 в процессе хими- отерапии возникло кровотечение, а у 3 — перфорация язвы желудка или кишки. Химиотерапия с включени- ем глюкокортикоидов применялась у 14 из 19 боль- ных. Неопухолевое происхождение язв у больных 2-й группы подтверждено гистологическим исследовани- ем материала биопсии, полученного при эзофагога- стродуоденоскопии, или удаленного препарата после экстренной операции. При появлении клиники же- лудочно-кишечного кровотечения (слабость, тошно- та, рвота кровью или жидкостью по типу "кофейной гущи", гипотония, тахикардия, снижение уровня ге- моглобина) всем 16 больным была выполнена эзофа- гогастродуоденоскопия, позволившая установить, что причиной кровотечения были язва желудка у 12 боль- ных, язва двенадцатиперстной кишки у 1, эрозивный геморрагический дуоденит у 1, геморрагический га- стрит у 2 пациентов. У 3 больных в связи с выраженными болями в брюш- ной полости, появлением перитонеальной симптомати- ки, гипертермией до 39—40ºС, лейкоцитозом проведено рентгенологическое исследование, выявившее наличие свободного газа в брюшной полости, что явилось осно- ванием для установления диагноза перфорации полого органа. В процессе хирургического вмешательства в од- ном случае выявлена перфорация язвы антрального от- дела желудка, в другом — двенадцатиперстной кишки, в третьем — тощей кишки. Пациенты с ургентной хирургической патологией, развившейся вне зоны опухолевого поражения, являют- ся тяжелым контингентом: из 19 больных этой группы умерли 6 (31,6%). В 3-й группе поводом к консультации хирурга по- служило подозрение на "острый живот" у 23 больных, кишечную непроходимость у 11, желудочно-кишечное кровотечение у 3. Клиническая картина "острого живо- та" проявлялась болями в животе у 79,1%, симптома- 10 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ми раздражения брюшины у 50,9%, выраженной сла- бостью у 21,7%, отсутствием перистальтики у 21,7%, лейкоцитозом выше 8 ∙ 109/л у 26,1% больных. Сим- птомами нарушения проходимости желудка или ки- шечника были схваткообразные боли в животе у 65,4%, задержка стула и отхождения газов более 24 ч у 47,3%, вздутие живота у 48,2%, угасание перистальтических шумов у 36,4%, "шум плеска" у 15,4%, тошнота и рвота у 9,1% больных. Подозрение на желудочно-кишечное кровотечение возникло у 3 больных в связи с выражен- ной общей слабостью, бледностью кожных покровов, гипотонией и анемией. Комплекс диагностических мероприятий опреде- лялся характером предполагаемой хирургической па- тологии. При подозрении на перфорацию исключалось наличие свободного газа в брюшной полости путем перкуторного определения печеночной тупости и об- зорной рентгенографии брюшной полости. У 2 пациен- тов примененный комплекс обследований не позволил отвергнуть диагноз перфорации кишки, в связи с чем выполнена диагностическая лапароскопия. Диагноз кишечной непроходимости отвергался на основании отсутствия уровней жидкости и симптома чаш Клой- бера на обзорных рентгенограммах брюшной полости и сохранения пассажа бариевой взвеси по кишечной трубке. Для исключения кровотечения или стеноза вы- ходного отдела желудка выполнялась эзофагогастроду- оденоскопия. В результате клинико-диагностических мероприя- тий установлено, что картина "острого живота" у 9 па- циентов имитировалась явлениями острого энтерита, у 7 — острого колита и у 7 — тотальным гастроэнте- роколитом. Нарастающая анемия, сопровождавшаяся слабостью и гипотонией и симулировавшая призна- ки желудочно-кишечного кровотечения у 3 больных, оказалась одним из проявлений панцитопении вслед- ствие гематологической токсичности химиотерапии. Клиническая картина, имитирующая стеноз желудка у 2 больных, была вызвана выраженным гастритом на фоне химиотерапии, сопровождавшейся тошнотой и рвотой. Острый энтероколит с парезом кишечника симулировал явления кишечной непроходимости у 9 пациентов. Трудности дифференциальной диагностики ос- ложнений, требующих экстренного хирургического вмешательства, и состояний, возникших в результате побочного действия цитостатических препаратов, де- монстрирует следующее клиническое наблюдение. Пациентк а А., 42 года, направлена в ФГБУ РОНЦ им.Н.Н. Блохина РАМН с диагнозом: лимфо- ма мягких тканей правого предплечья и шейных лим- фатических узлов. Установлен диагноз: диффузная B-крупноклеточная лимфома. При обследовании пора- жения органов ЖКТ не выявлено. Начата химиотера- пия по схеме R-CHOP. Во время проведения 5-го курса химиотерапии у больной появилась прогрессирующая слабость, тахикардия 122 в минуту, выраженные боли в брюшной полости, гипотензия 70/50 мм рт.ст. Пока- затели крови: Hb 110 г/л, л. 2,2 ∙ 109/л, п. н. 5%. Па- циентка проконсультирована хирургом, при осмотре отмечались умеренно выраженные признаки раздра- жения брюшины. Выполнена обзорная рентгеногра- Дифференциальная диагностика хирургических осложнений и побочных действий химиопрепаратов, симулирующих хирургические осложнения Методы исследования Хирургические осложнения Побочные действия химиопрепаратов, симулирующих хирургические осложнения Опухолевый стеноз желудка или двенадцатиперстной кишки Жалобы Тошнота и рвота пищей, съеденной накануне, приносящие облегчение, отрыжка. Склонность к запорам. Постепенное нарастание указанных жалоб Острый гастрит или гастродуоденит Мучительная тошнота, рвота желудочным соком и слизью. Сочетание указанных жалоб с диареей и стоматитом. Появление жалоб связано с началом химиотерапии Рентгенологическое исследование Эндоскопическое исследование Эктазированный желудок, увеличенный газовый пузырь с уровнем жидкости Нарушение или отсутствие эвакуации бариевой взвеси из желудка. Выявляется опухоль, стенозирующая желудок или двенадцатиперстную кишку В желудке много застойного содержимого и пищи, после эвакуации которой выявляется стенозирующая опухоль желудка или двенадцатиперстной кишки Желудок не эктазирован, атоничен, пустой натощак. Эвакуация замедлена, но сохранена, нет признаков стеноза желудка или двенадцатиперстной кишки Эндоскопическая картина острого гастродуоденита: отечная слизистая с гипертрофией складок, иногда точечные кровоизлияния и эрозии. Желудок и двенад- цатиперстная кишка свободно проходимы Опухолевая кишечная непроходимость Острый энтерит или энтероколит Жалобы Клиническая картина развивается постепенно. На- растает задержка стула и газов, которая может стать полной после обильного приема пищи. Выраженные спастические боли в животе, чаще локальные. Иногда рвота, икота. Позже боли могут стихать, нарастает общая слабость Осмотр Пациент беспокоен. В 1-е сутки явления общей интоксикации отсутствуют. Живот вздут, часто асимметричен. Степень вздутия определяется уровнем и длительностью непроходимости. Может пальпироваться болезненная, раздутая и напряженная кишечная петля. В 1—2-е сутки перистальтика активная, позже прекращается, выслушивается звук "падающей капли" Задержка стула и газов наступает на 4—8-е сутки от начала химиотерапии на фоне выраженной общей слабости. Задержке стула и газов обычно предшеству- ет понос или кашицеобразный стул. Неопределенные боли по всему животу, схваткообразный характер которых менее выражен Присутствуют симптомы общей интоксикации (боль- ной адинамичен, может быть гипотония, гипертермия) Живот "тестоватый" при пальпации, равномерно вздут, умерено болезненный во всех отделах. Определяется шум плеска. Перистальтика вялая или отсутствует 11 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 3, 2013 Анализы крови Умеренный лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига. На фоне химиотерапии может быть лейко-, тромбоцитопения Лейкоцитоз отсутствует, нередко лейко- и тромбоцитопения Рентгенологическое исследование Ультразвуковое исследование Наличие горизонтальных уровней жидкости и чаш Клойбера. Исчезновение газа в дистальных отделах кишечной трубки. Желудок содержит много жидкости и газа. При контрастировании отмечается длительная задержка бариевой взвеси в одной из кишечных петель Визуализируются опухоль кишки и раздутые петли проксимальных отделов кишки. Гипертрофия стенки кишки выше места сужения. Заброс кишечного содер- жимого в проксимальном направлении с "напряжен- ной" антиперистальтической волной и переливанием жидкости из одной петли кишки в другую Равномерно раздуты и пневматизированы все отделы кишечника. Отмечается медленное прохождения бариевой взвеси по кишечной трубке. Уровни жидкости и чаши Клой- бера, как правило, отсутствуют Выраженная пневматизация кишечника, вялая пери- стальтика вплоть до ее полного исчезновения, наличие небольшого количества жидкости в просвете кишки. Характерны вялые, маятникообразные движения киш- ки в пределах ограниченного сегмента, содержащего жидкость Перфорация опухоли или язвы желудка или кишечника Острый гастроэнтерит или энтероколит Жалобы Внезапное появление острых или усиление ранее существовавших болей в животе ("кинжальные боли") Осмотр Больной испуган, выражение лица страдальческое. Кожные покровы бледные. Холодный пот, тахикардия, вынужденное положение с подтянутыми к животу ногами. Гипертермия до 38—40оС. При пальпации живот резко болезненный, втянут, напряжен, доскообразный. Глубокая пальпация невозможна. Симптомы раздражения брюшины положительны. При перкуссии исчезновение печеночной тупости. На фоне химиотерапии боли и выраженность перитонеальных симптомов могут быть значительно снижены Анализы крови Высокий лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом в лейкоцитарной формуле. На фоне химиотерапии может быть лейко-, тромбоцитопения Нарастающие в течение нескольких часов боли в животе, которым предшествуют незначительные боли в животе неопределенной локализации и уме- ренное вздутие живота. Характер болей спастиче- ский, однако их полного прекращения не проис- ходит даже на короткий период. Боли могут быть более выражены в правой подвздошной области и не совпадать по времени с рвотой и диареей, вы- званными химиотерапией Состояние средней тяжести с признаками интоксика- ции, гиподинамия, умеренная гипотония, тахикардия. Температура субфебрильная, реже фебрильная или нормальная. Живот болезненный и умеренно напря- жен, больше в правой половине или илеоцекальной области, равномерно и умеренно вздут. Определяются симптомы раздражения брюшины от слабовыражен- ных до четких. Перистальтика может отсутствовать. Границы печеночной тупости при перкуссии не из- менены Лейко-, тромбоцитопения или умеренный лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига Рентгенологическое исследование Ультразвуковое исследование Пункция брюшной полости под контролем УЗИ Диагностическая лапароскопия Выявление свободного газа в брюшной полости под куполами диафрагмы Свободная или осумкованная жидкость, количество которой нарастает в динамике Выпот мутный, с осадком, примесью желчи или кишечного содержимого В брюшной полости желудочное или кишечное со- держимое, иногда видно перфоративное отверстие в стенке желудка или кишки Свободный газ в брюшной полости отсутствует. Пневматизация петель кишки Отечность стенки кишки, более выраженная в илео- цекальной области. Небольшое количество свободной жидкости Экссудат прозрачный, серозный, без запаха Выявляются отечные петли кишки с гиперемиро- ванной стенкой, небольшое количество жидкости серозного характера Опухолевое или язвенное кровотечение Анемия на фоне химиотерапии Жалобы Внезапное появление слабости, головокружения, тош- ноты, сухости во рту, жажды. Эпизоды обморочного состояния. Рвота кровью или "кофейной гущей", мелена, кровь в кале Осмотр Больной испуган, тяжесть состояния определяется интенсивностью кровотечения. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные. Холодный пот, тахикар- дия, гипотония. При ректальном осмотре: на перчатке кал черного цвета или кровь Анализы крови Резкое снижение гемоглобина и гематокрита при нормальном уровне тромбоцитов и лейкоцитов. На фоне химиотерапии может быть лейко-, тромбоцитопения Постепенное нарастание общей слабости Больной адинамичен, отмечается бледность кожных покровов, тахикардия, умеренная гипотония. При ректальном осмотре: на перчатке коричневый кал Постепенное снижение гемоглобина, на фоне лейко- и тромбоцитопении Эндоскопическое исследование В желудке или толстой кишке выявляются кровь и/или сгустки, изъязвленная опухоль, острая язва или эрозия В желудке или кишке отсутствуют изъязвление и следы крови 12 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ фия брюшной полости, признаков свободного газа под куполами диафрагмы не выявлено. При ультра- звуковом исследовании брюшной полости обнаружено скопление экссудата в правом боковом канале. В тече- ние последующих 6 ч состояние больной ухудшалось, нарастал болевой синдром, увеличилось количество свободной жидкости в брюшной полости, сохранялись симптомы раздражения брюшины. Ввиду неясности диагноза больной выполнена лапароскопия, во время которой обнаружен серозный характер внутрибрюшин- ной жидкости, а признаков перфорации полых органов не выявлено, имелись гиперемия и отечность серозно- го покрова тонкой и толстой кишки. Установлено, что симптоматика, симулировавшая клинику острого жи- вота, обусловлена выраженным энтероколитом. Даль- нейшее благополучное течение болезни подтвердило правильность диагноза. Выбранная тактика, включавшая диагностическую лапароскопию, позволила избежать неоправданной лапаротомии у больной, находившейся в состоянии тяжелой интоксикации, обусловленной осложнени- ями химиотерапии. Проведение дифференциальной диагностики в подобных случаях представляет слож- ную задачу, поскольку побочное действие химиотера- пии делает невозможным использование некоторых традиционно применяемых диагностических тестов. Так, на фоне лейкопении нельзя ориентироваться на значения лейкоцитарной формулы при подозрении на развитие гнойных осложнений, в том числе на перфо- рацию и перитонит, а у больных с тромбоцитопенией и нарастающей анемией, развившимися вследствие угнетения кроветворения, трудно исключить желудоч- но-кишечное кровотечение. Острота воспалительной реакции на фоне химиогормонотерапии, как прави- ло, снижена, поэтому боли и симптомы раздражения брюшины при перитоните могут быть существенно менее выраженными. На основании особенностей клинического течения болезни в изучаемых группах больных нами пред- ложены симптомокомплексы для дифференциальной диагностики истинных хирургических осложнений и состояний, симулирующих хирургическую патологию (см. таблицу). Заключение Диагностика хирургических осложнений со стороны ЖКТ у больных НХЛ является сложной и актуальной проблемой современной онкогематологии, поскольку побочные действия химиогормонотерапии, с одной сто- роны, могут стирать клинику истинных хирургических осложнений, а с другой — вызывать состояния, которые трудно дифференцировать с острой хирургической па- тологией. Комплекс диагностических мероприятий в этих условиях должен включать всестороннюю оценку клинических проявлений, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, в том числе использование современных достижений ультразвуковой диагностики патологии брюшной полости, а при необходимости дополняться лапароскопией. Современные методики ультразвукового исследования предоставляют новые возможности для диагностики механической и динамической кишечной непроходимости, с их помощью можно оценить состояние кишечной стенки, активность перистальтики, выявить даже небольшое количество асцитической жидкости и получить ее для макроскопической оценки и бактери- ологического исследования. У больных, находящихся в состоянии тяжелой интоксикации, обусловленной побочными действиями химиотерапии, необходимо быть особенно осторожным в отношении активной хирургической тактики, поскольку напрасная лапаро- томия может ухудшить и без того тяжелое состояние больного. В тех случаях, когда весь комплекс обсле- дований не позволил однозначно установить диагноз, лапаротомии должна предшествовать диагностиче- ская лапароскопия.

About the authors

S. N Nered

N.N.Blokhin Russian Cancer Research Center of the Russian Academy of Medical Sciences

Email: nered@mail.ru

V. A Shalenkov

N.N.Blokhin Russian Cancer Research Center of the Russian Academy of Medical Sciences

I. S Stilidi

N.N.Blokhin Russian Cancer Research Center of the Russian Academy of Medical Sciences

E. A Osmanov

N.N.Blokhin Russian Cancer Research Center of the Russian Academy of Medical Sciences

References

Supplementary files