Criteria for the definitive diagnosis of melanoma, by creation of a scorecard

Full Text

Меланома кожи относится к чрезвычайно злокаче- ственным опухолям и составляет около 13% в струк- туре онкологических заболеваний кожи [1, 2]. Еще 30—40 лет назад в большинстве стран мира меланома считалась сравнительно редким заболеванием. Средне- годовой темп прироста заболеваемости меланомой в мире составляет 5% (в США —4%, в России — 3,9%) и может считаться одним из самых высоких среди зло- качественных опухолей, кроме рака легкого [1, 3, 4]. Диагностика и лечение меланомы кожи были и остают- ся сложной проблемой онкологии. К началу лечения до 75% больных уже имеют регионарно-распространен- ный процесс, а 5-летняя выживаемость больных не пре- вышает 50% [5—7]. Из-за высокой потенции местного роста, регионарного метастазирования, способности к диссеминации по коже и множественному отдаленному метастазированию меланому относят к одной из самых агрессивных опухолей с непредсказуемым прогнозом [8—10]. В связи с этим очень важным моментом являет- ся своевременное и адекватное обследование пациентов с подозрением на данную патологию. В России с 2010 г. начал свою работу Российский экспертный совет по меланоме Международного коми- тета GMTF (Global Melanoma Task Force), в ходе работы которого выявлена озабоченность существующей ситу- ацией на сегодняшний день, включая неэффективность оказания медицинской помощи больным меланомой кожи. Продекларирована насущная необходимость при- нятия многих мер, включая нормативные документы, регулирующие деятельность по оказанию медицинской помощи больным. Выявлено отсутствие единых стан- дартов оказания медицинской помощи пациентам с ме- ланомой кожи. В европейских государствах достаточно давно функционируют подобные советы, существуют определенные алгоритмы диагностики и лечения мела- номы кожи [3, 6, 10]. Цель — анализ степени распространенности заболе- вания у пациентов с первичной меланомой кожи на мо- мент установления диагноза. Материал и методы В 2011 г. в поликлинику ГБУЗ КОД № 1 ДЗ КК обра- тились 315 пациентов с первичной меланомой кожи: из них мужчин 108 (34,3%) человек, женщин 207 (65,7%). Средний возраст пациентов составил 56±17 лет. Окон- чательный диагноз формировался на основе разрабо- танной нами гистологической карты, представляющей собой таблицу, которая включает в себя паспортные данные, макро- и микроописание препарата. В обяза- тельном порядке в микроописание включены толщина опухоли, глубина инвазии, инвазия в лимфатические/ кровеносные капилляры, периневральная инвазия, ми- кросателлиты, митотическая активность опухоли, на- личие изъязвления, лимфоидная инфильтрация. Итогом гистологического заключения является стадия и микро- стадия заболевания. Лечение пациентов назначалось с Для корреспонденции: Яргунин Сергей Анатольевич — канд. мед. наук, зав. отд-нием хирургии опухолей кожи и мягких тка- ней; 350040, г. Краснодар, ул. Димитрова, д. 146; e-mail: sdocer@ rambler.ru. учетом рекомендаций Европейского общества медицин- ских онкологов (ESMO), включая хирургическое, хи- мио- и иммунотерапию. Результаты и обсуждение Нами разработана и внедрена для использования в нашей клинике карта морфологической оценки первич- ной меланомы кожи, в которую введены все критерии морфологической оценки опухоли (табл. 1). С учетом разработанного алгоритма нами про- анализированы все пациенты с первичной меланомой кожи за 2011 г. и составлена таблица их распределения, из которой следует, что пик заболеваемости пришелся на лиц трудоспособного возраста (40—65 лет). Наи- большее количество пациентов было с I—II стадией — 262 (83,1%), тогда как на III—IV стадию приходилось всего 25 (7,9%) больных, еще у 28 (8,9%) пациентов точная стадия не определена по различным причинам (табл. 2). Лечение пациентов назначалось с учетом рекомен- даций ESMO. Пациентам проведены следующие ва- рианты лечения: 16 (5%) пациентов были направлены для проведения химиотерапии на 1-м этапе лечения, 2 (0,6%) человека отказались от предложенного ле- чения. В хирургическое отделение Краевого онколо- гического диспансера были направлены 287 (88,2%) пациентов для проведения оперативного лечения. Им были произведены следующие операции: иссечение с первичной кожной пластикой (257 пациентов), иссе- чение с регионарной лимфаденэктомией (19), экзар- тикуляция (1), паллиативное иссечение (3), открытая биопсия (4) с целью верификации диагноза. Также были выполнены широкие иссечения послеопераци- онных рубцов после нерадикального оперативного лечения в других лечебных учреждениях (3 челове- ка). Осложнений после выполненных вмешательств не зарегистрировано ни в одном случае. Средний койко-день составил 7,4. Средняя толщина опухоли (СТО) как показатель запущенности за 2011 г. соста- вила 4,51 мм, что не отличается от среднероссийско- го показателя. После оперативного вмешательства и уточнения стадии процесса 92 (29,2%) больных с IIB и IIIB стадией были направлены на иммунотерапию, 9 (2,8%) пациентов с IIIC и IV стадией — на химио- иммунотерапию, а 10 (3,2%) пациентов не подлежали специальным методам лечения ввиду распространен- ности заболевания или тяжести общего состояния и были направлены для симптоматического лечения (пациенты с IV клинической группой). Выводы 1. Введение новой регистрационной карты мор- фостатистической оценки позволяет оценить распро- страненность опухолевого процесса у пациентов с первичной меланомой кожи с учетом стадии и микро- стадии. 2. Необходимо внедрить международные стандарты лечения с учетом распределения пациентов по стадиям и подстадиям с использованием диагностической карты. 3. Карта может быть рекомендована как компонент создания Единого российского реестра пациентов с ме- ланомой кожи. 50 ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Направление на патогистологическое исследование лоскута кожи Т а б лица 1 Ф.И.О. больного Возраст Пол Из отделения больницы и/б № Материал взят 20 г. Доставлен в ПАО 20 г. Оперировал Принял Тип биопсии Эксцизионная Широкое иссечение Неуточненная Регионарная клетчатка Есть Нет Клинический диагноз Макроописание: Лоскут кожи размерами: ширина, mm длина, mm толщина ПЖК, mm Границы резекции Периферическая, mm Блоки № Границы резекции Глубокая в mm Блоки № Образование Узловое Пятно Блоки № Образование Максимальный диаметр mm Блоки № Образование Высота mm Блоки № Образование Границы Четкие Нечеткие Блоки № Образование Пигментация Есть Нет Блоки № Сателлиты Есть Нет Количество Микроописание: Тип роста Лентиго меланома Поверхностно-распространяющийся Узловой Тип роста Акрально-лентигенозный Десмопластический Нейротропический Основной компонент in situ Инвазивный Breslow mm Klark level I II III IV V Изъязвление Есть (максимальный диаметр) mm mm Инвазия в лимфатические/кровеносные капилляры Есть Нет Периневральная инвазия Есть Нет Регрессия Есть Нет Микросателлиты Есть Нет Предсуществующий невус Есть Нет Сомнительно Диспластический невус Есть Нет Митотическая активность на mm2 Лимфоидная инфильтрация Отсутствует Слабовыраженная Выраженная Тип клеток Эпителиоидные Веретенообразные Невусообразные Тип клеток Эпителиоидные Баллонообразные Гигантские Границы резекции Периферическая Опухолевого роста Нет Есть (in situ/инвазивный) Глубокая Опухолевого роста Нет Есть (in situ/инвазивный) В клетчатке обнаружено Лимфоузлов, максимальный размер, из них с mts Блоки № Прорастание в капсулу узла Патогистологическая стадия T N M Микростадия pT Врач Дата 20 г. Распределение пролеченных больных по стадиям Т а б лица 2 Стадия IA IB IIA IIB IIC IIIA IIIB IIIC IV Не определена 66 (20,9) 39 (12,3) 40 (12,7) 82 (26) 35 (11,1) 6 (1,9) 10 (3,1) 3 (0,9) 6 (1,9) 28 (8,9) 105 (33,3) 157 (49,8) 25 (7,9) 28 (8,9) 315 (100) СТО 4,51 мм Приме чани е. В скобках — проценты. СТО — средняя толщина опухоли

About the authors

S. A Yargunin

Clinical Oncological Center No1 of Health Department of Krasnodar Region

Email: sdocer@rambler.ru

I. S Davidenko

Clinical Oncological Center No1 of Health Department of Krasnodar Region

Email: newfolder@mail.ru

References

Supplementary files