Neurological aspects of surgical treatment in breast cancer patients

Full Text

Рак молочной железы (РМЖ) занимает 1-е место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди женщин в России и составляет 20,4%. По сравнению с 2001 г. прирост заболеваемости составил 28,81%, а смертность женщин от злокачественных новообразований молочной железы составила 17,3% [1]. Методами лечения РМЖ являются хирургический, лучевой, лекарственный и их комбинации. Однако хирургический этап остается ведущим [2]. Одним из этапов радикальной мастэктомии является удаление регионарных лимфатических узлов, при котором пересекают межре-берно-плечевые нервы (nn. intercostobrachiales), которые отходят от 1-го (или 1-3-го) межреберных нервов и иннервируют кожу заднемедиального отдела верхней трети плеча (рис. 1, 2) [3-5]. С пересечением данных нервов связывают наличие чувствительных расстройств в подмышечной области и медиальной поверхности плеча на стороне оперативного лечения [6-8]. Мононейропатию медиального кожного нерва плеча, связанную с его пересечением во время операции, следует рассматривать в рамках клинических проявлений плечевой плексопатии на стороне радикальной мастэктомии [9]. Целесообразность сохранения nn. intercostobrachia-les во время хирургического вмешательства при РМЖ до сих пор остается спорным вопросом. С одной стороны, сохранение данных нервов способствует уменьшению чувствительных и болевых расстройств на плече [10, 11], с другой - при местно-распространенных формах РМЖ сохранение nn. intercostobrachiales нарушает принципы абластики [12]. Возможное наличие в составе n. intercostobrachialis моторных волокон, принимающих участие в иннервации m. pectoralis major et minor, также служит предпосылкой для сохранения данного нерва [13, 14]. 8 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Anterior (palmar) view Posterior (dorsal) view Рис. 1. Анатомическое расположение nn. intercostobachiales. H. Feneis. Pocket Atlas of Human Anatomy. 1994: 341. Рис. 2. Зоны иннервации nn. intercostobachiales. Frank H. Netter. Atlas of Human Anatomy. 2003: 264. Распределение больных РМЖ по возрасту (в годах; M ± а) и времени наблюдения Вариант Время после операции операции 14 дней 1 мес 3 мес 6 мес 12 мес M ± о и M ± о и M ± о и M ± о и M ± о и Нервосберегающая 63 ± 11 40 63 ± 4 35 62 ± 11 20 55 ± 11 16 - Нервопересеченная 61 ± 12 20 60 ± 11 19 65 ± 12 16 73 ± 2 12 65 ± 7 6 Примечание. n - число женщин. Материал и методы С целью обнаружения взаимосвязи при сохранении nn. intercostobrachiales и неврологической клиникой была изучена симптоматика у 60 женщин, подвергавшихся хирургическому лечению РМЖ, из которых у 40 (66,7%) выполнена нервосберегающая операция, а у 20 (33,3%) вследствие распространенности опухолевого процесса нервы были пересечены. Возраст составил от 36 до 83 лет (63,1 ± 11,9 года). Осмотр больных проводили после операции на 14-й день и через 1, 3 и 6 мес (см. таблицу). Программа исследования включала сбор жалоб, выявление наличия болей с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), билатеральное измерение длины окружности предплечья и плеча, двустороннюю кистевую динамометрию, анализ болевой чувствительности на руках с двух сторон, оценку качества жизни при помощи опросника SF-36 и тестирование для выявления депрессии с помощью шкалы Зунга. Измеряли длину окружности предплечья и плеча на стороне операции и на интактной стороне в положении сидя (при сгибании предплечий под углом 45° и максимальной супинации ладоней) на следующих уровнях (рис. 3) [15, 16]. Наличие лимфедемы верхних конечностей было подтверждено при помощи ультразвуковой системы экспертного класса Vivid E9 фирмы GE США, с измерением толщины подкожной жировой клетчатки на уровне 10 см проксимальнее локтевого отростка 15 МГц-линейным датчиком (рис. 4 и 5) по стандартной методике. Проводили сравнение мышечной силы обеих кистей при помощи динамометра ДРП-90. Исследование болевой чувствительности проводили при помощи колеса Вартенберга на задневнутренней поверхности обеих рук, сравнивали степень болевых ощущений и оценивали как норму или гипестезию. Область чувствительных расстройств рассматривали как отношение b/a, где a - это расстояние от подмышечной ямки до локтевого Рис. 3. Измерение окружности руки на различных уровнях. J. Brown. A clinically useful method for evaluating lymphedema. Clinical Journal of Oncology Nursing. 2004; 8(1): 35-8. 9 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 1, 2014 Рис. 4. Толщина слоя жировой клетчатки на уровне 10 см прокси-мальнее локтевого отростка справа составляет 0,53 см. Данных о наличии лимфостаза не выявлено. Рис. 5. Толщина слоя подкожной жировой клетчатки на уровне 10 см проксимальнее локтевого отростка слева составляет 2,2 см, что обусловлено наличием лимфедемы. отростка в сантиметрах, и b - расстояние от подмышечной ямки до границы чувствительных расстройств, выраженное в сантиметрах [5]. Качество жизни изучали при помощи опросника The Short Form-36, в котором результаты представлены в виде 8 шкал и группируются в 2 показателя: PH - физический компонент здоровья и MH - психологический 0,7 и I 0,6 .те 0,5-ш 0,4 І 0,3 н о 0,2-1 о 0,1 -о 14 дней 1 мес Змее 6 мес 12 мес И Чувствительность сохранена Ш Чувствительность не сохранена р< 0,05 Рис. 6. Область гипестезии у больных РМЖ в зависимости от времени наблюдения в послеоперационном периоде. 0,6п 0,5 0,4 0,3- § 0,2ш 0,1 Ч о 14 дней 1 мес 3 мес 6 мес 12 мес Н Чувствительность сохранена ^ Чувствительность не сохранена р< 0,05 Рис. 7. Данные ВАШ после мастэктомии в различные сроки после операции. компонент здоровья, где более высокое значение указывает на более высокий уровень качества жизни [17]. Уровень депрессии у пациенток исследовался при помощи теста самооценки депрессии Зунга, адаптированного Щ Чувствительность сохранена ^ Чувствительность не сохранена р<0,05 Рис. 8. Показатели физического здоровья у двух групп пациенток в различные сроки после мастэктомии. Щ Чувствительность сохранена ^ Чувствительность не сохранена р<0,05 Рис. 9. Показатели психического здоровья у двух групп пациенток в различные сроки после мастэктомии. 10 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ для России Т.Н. Балашовой [18]. Каждый вопрос оценивается по шкале от 1 до 4. Результаты шкалы составляют диапазон от 20 до 80 баллов, позволяющий выявить наличие и уровень депрессии. Статистическую обработку данных проводили при помощи пакета программ MS Office 2010, Statistica 6.1. Непрерывные параметры представлены в виде средних (М) и стандартных отклонений (о), при сравнении двух независимых групп по одному признаку использовался критерий Манна-Уитни, уровень значимостиp < 0,05. Результаты и обсуждение При неврологическом осмотре пациенток после хирургического лечения РМЖ в различные сроки выявлены нарушения в зоне иннервации медиального кожного нерва плеча на стороне операции, представленные изменением чувствительности в виде гипестезии и наличием болевого синдрома (рис. 6). Полученные данные показывают большую область гипестезии после оперативного лечения у пациенток в группе, которым nn. intercostobrachiales пересекали. Наличие болевого синдрома, по данным ВАШ, было менее выраженным в группе нервосберегающих операций, где отмечается стабильный уровень баллов в нервосберегающей группе, и отмечалось нарастание боли в группе пациенток, которым межреберно-плечевые нервы пересекали (рис. 7). Анализ опросника The Short Form-36 показал что у больных при нервосберегающей операции отмечается некоторое улучшение основных показателей физического и психического здоровья в сравнении с группой, которым nn. intercostobrachiales пересекали (рис. 8 и 9). При сравнительной характеристике величены постма-стэктомического отека руки у двух групп женщин в различные сроки после оперативного лечения статистически значимых различий не выявлено, что, вероятно, обусловлено малым сроком наблюдения (рис. 10). Выявленные изменения двигательных расстройств в виде снижения мышечной силы на стороне операции в сравнении с интактной рукой, по данным кистевой динамометрии, существенно не различались по группам, что можно объяснить отсутствием иннеравации nn. intercostobrachiales на мышцы предплечья и кисти (рис. 11). При оценке эмоционального состояния по данным самоопросника Зунга различия между двумя группами были статистически незначимы, что, скорее, связано не с болевым синдромом, а с психологическим состоянием при удалении молочной железы. По-видимому, отсутствие боли позволяет концентрировать внимание на диагнозе (рис. 12). Таким образом, изучение неврологических симптомов у женщин, страдающих РМЖ, при нервосберегающих операциях в сравнении с группой больных, у которых nn. intercostobrachiales были пересечены, в зависимости от сроков после операции обнаружило следующее: • уменьшение области чувствительных расстройств на медиальной поверхности плеча, • снижение выраженности болевого синдрома, • улучшение уровня качества жизни после операции, • различия в снижении мышечной силы, наличия уровня депресии и выраженности отека руки в двух группах были статистически не значимые. Выводы 1. Сохранение nn. intercostobrachiales после мастэк-томии позволяет уменьшить физические расстройства в виде уменьшения болей и чувствительности на стороне операции. Н Чувствительность сохранена ^ Чувствительность не сохранена р>0,05 Рис. 10. Показатели окружности руки на стороне операции в зависимости от характера операции и времени наблюдения. 251 20*15-<в І 10- О 5- 14 дней 1 мес ' Змее ' 6 мес ' 12 мес ' Ц Чувствительность сохранена Ц Чувствительность не сохранена р<0,05 Рис. 11. Показатели кистевой динамометрии в различные сроки после операции. Л ю О ц, 5 35ю 30со 1 ?5- X > со 1 О см « 15- 5 10- Б 5- 0- 14 дней 1 мес 3 мес 6 мес 12 мес Ц Чувствительность сохранена Ш Чувствительность не сохранена р>0,05 Рис. 12. Показатели депрессии в двух группах по данным шкалы Зунга в различные сроки после операции. 2. Характер проведенной операции не влияет на мышечный тонус и отек руки в послеоперационном периоде. 3. Уровень и наличие депрессии у пациенток, страдающих РМЖ, не зависит от характера проведенной операции. 4. Нервосберегающие операции позволяют значительно повысить качество жизни больных после хирургического лечения РМЖ.

About the authors

I. V Obmanov

Federal State Budgetary Institution «Educational scientific medical center» of the president administrative department of the Russian Federation, 121359, Moscow, Russian Federation

Email: ivan_obmanov@mail.ru
121359, Moscow, Russian Federation

M. L Jarygin

Federal State Budgetary Institution «Central clinical hospital with polyclinic» of the president administrative department of the Russian Federation

121359, Moscow, Russian Federation

V. I Shmyrev

Federal State Budgetary Institution «Educational scientific medical center» of the president administrative department of the Russian Federation, 121359, Moscow, Russian Federation

121359, Moscow, Russian Federation

E. M Nosenko

Federal State Budgetary Institution «Central clinical hospital with polyclinic» of the president administrative department of the Russian Federation

121359, Moscow, Russian Federation

L. M Jarygin

Federal State Budgetary Institution «Central clinical hospital with polyclinic» of the president administrative department of the Russian Federation

121359, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files