PREOPERATIVE CORRECTION OF WATER-ELECTROLYTE DISTURBANCES IN PATIENTS WITH ACUTE INTESTINAL OBSTRUCTION CAUSED BY COLON CANCER

Full Text

В настоящее время острая кишечная непроходимость (ОКН), обусловленная опухолевым процессом, в общей структуре ОКН занимает 2-е место и встречается от 25 до 46,5%, уступая лишь спаечной непроходимости [1-3]. По мнению ряда авторов, диагноз опухоли толстой кишки (в большинстве случаев на поздних стадиях опухолевого процесса) устанавливается довольно часто во время операции [4, 5]. В структуре пациентов с ОКН опухолевого генеза превалируют больные пожилого и старческого возраста, удельный вес послеоперационных осложнений при данной патологии остается довольно высоким, составляя от 22,4 до 51% . [6-9], а летальность варьирует от 23 до 52% [7]. Предикто- рами такой высокой частоты послеоперационных осложнений и летальности наряду со старческим возрастом являются поздняя обращаемость пациентов, большое число тяжелой сопутствующей патологии, выраженные водно-электролитные нарушения и дегидратация [10-12]. Поскольку исходные водно-электролитные расстройства относятся к числу наиболее управляемых факторов, чрезвычайно важную роль в профилактике осложнений играет их предоперационная коррекция. В свою очередь вопросы продолжительности предоперационной инфузионной подготовки, а также объемы переливаемых сред остаются нерешенными. Ряд авторов считают, что предоперационная подготовка у пациентов с механическими видами ОКН должна занимать не более 3 ч [13]. Другие авторы ограничивают предоперационную инфузионную подготовку 1,5- 2 ч [14]. Определение продолжительности, объема и состава предоперационной инфузионной терапии у больных с ОКН опухолевого генеза на основе 4 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ оценки исходных водно-электролитных сдвигов явилось целью настоящего исследования. Материал и методы В этом исследовании приняли участие 50 па-циентов(26 мужчины и 24 женщин) в возрасте от 60 до 88 лет, госпитализированных в хирургический стационар КГБУЗ «Городская больница № 1», г. Барнаул в период с 2011 по 2012 г. с клиническими проявлениями острой обтурационной толстокишечной непроходимости. Она была обусловлена раком толстой кишки, который у больных был диагностирован до операции у 32 (64%) пациентов, во время вмешательства у 18 (36%) пациентов. У 35 обследуемых пациентов установлен рак сигмовидной кишки, у 15 больных подтвержден рак восходящего отдела толстой кишки. Длительность ОКН до момента госпитализации составила от 36 до 96 ч. Пациенты были оперированы в первые часы пребывания в стационаре. Всем больным была проведена резекция участка толстой кишки с выведением противоестественного ануса. В зависимости от характера предоперационной подготовки больные были разделены на 2 группы. В 1-й группе применялась предоперационная инфузионная терапия, которая регламентирована необходимостью скорейшего начала оперативного вмешательства и ограничена во времени. Лимит проведения инфузионной терапии в 1-й группе ограничивался 120 мин. Программа волемической подготовки в 1-й группе включала в себя несбалансированные коллоидные (ГЭК 130/0,4) и кристаллоидные (раствор изотонический натрия хлорида) препараты и составила в среднем 500 и 1000 мл соответственно. Аналогичной тактике ведения придерживаются и другие авторы [14-16]. Инфузия препаратов проводилась в подключичный катетер под контролем центрального венозного давления и основных параметров центральной гемодинамики, измеренных с помощью комплекса мони-торной кардиореспираторной системы и гидратации тканей КМ - Ар - 01 ДИАМАНТ. Оценка тяжести по шкале APACHE II колебалась от 16 до 23 баллов. Оценка по шкале SOFA варьировала от 8 до 11 баллов. Полученные баллы представлены в табл. 1 и 2. Скорость инфузии в 1-й группе составила в среднем 22 мл/кг в час. Во 2-й группе для восполнения водных компартментов применялись сбалансированные коллоидные (Тетраспан) и кристаллоидные (Стерофундин) инфузионные среды в объеме в среднем 700 и 1700 мл соответственно. Во 2-й группе максимальное время предоперационной инфузион-ной подготовки ограничивалось 180 мин, а средняя скорость инфузии составила 21,2 мл/кг в час. Оценка тяжести по шкале APACHE II колебалась от 16 до 23 баллов. Оценка по шкале SOFA варьировала от 8 до 11 баллов. У обследуемых пациентов регистрировались следующие параметры: объем внеклеточной жидкости - внекл. Ж., внутриклеточной жидкости - внутр. ж., крови - ОК, частота сердечных сокращений - ЧСС, ударный объем - УО, минутный объем крови - МОК, общее периферическое сопротивление - ОПСС, ударный индекс - УИ, сердечный индекс - СИ, среднее артериальное давление - ср. АД с помощью комплекса мониторной кардиореспи-раторной системы и гидратации тканей КМ-АР-01 ДИАМАНТ. Основные электролиты определялись Таблица 1 Полученные баллы по шкале APACHE II у пациентов с ОКН опухолевого генеза Параметр Количество баллов Параметр Количество баллов Температура, С° У всех пациентов 0 Креатинин, мкмоль/л От 0 до 3 Ср. АД, мм рт. ст. У всех пациентов 0 Гематокрит, % От 0 до 1 ЧСС в минуту У всех пациентов не меньше 2 баллов Лейкоциты, •103/мм3 У всех пациентов 0 Частоты дыхательных движений в минуту От 0 до 1 ШКГ От 0 до 1 РР2 мм рт. ст. pH артериальной крови У всех 0 баллов У всех пациентов 0 (не ниже 7,33) Возраст Хрони ческая органная недостаточ ность От 3 до 6 Экстренные операции + 5 баллов Na От 0 до 2 (от 135 до 126 ммоль/л) K От 1 до 2 (от 3,2 до 2,8 ммоль/л) Полученные баллы опухолевого генеза Таблица 2 по шкале APACHE II у пациентов с ОКН Оценка Показатель Количество баллов Оксигенация P^O/FiOy мм рт. ст. От 1 до 2 Сердечно-сосудистая система Среднее АД, мм рт. ст. или вазопрессоры, мкг/кг в минуту От 0 до 2 Коагуляция Тромбоциты, тыс/мкл От 1 до 2 Печень Билирубин, ммоль/л От 1 до 2 Почки Креатинин, мкмоль/л От 1 до 2 ЦНС Шкала Глазко, баллы Максимум 1 ионоселективным методом на аппарате Hitachi P-800 (Япония). Уровень внутрибрюшного давления (ВБД) и его динамику оценивали на основании давления, измеренного в мочевом пузыре с помощью катетера Фолея [17]. ВБД измерялось каждый час до момента операции и до нормализации его в послеоперационном периоде. Обе группы не имели между собой статистически достоверных различий по полу, возрасту, продолжительности болезни, стадии опухолевого процесса, характеру сопутствующей патологии, оценке тяжести по шкале APACHE II, SOFA, уровню ВБД, т. е. были репрезентативны по 8 признакам. В качестве группы контроля обследованы 33 здоровых добровольца. Полученные данные подвергались статистической обработке с помощью пакета программного обеспечения Statistica 7.0. Для анализа непараметрических данных применялись критерии Манна-Уитни и Вилкоксона. Для сравнения смертности и количества повторных операций между группами применялся критерий X2 с поправкой Иетса. 5 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 3, 2014 Результаты и обсуждение До проведения инфузионной подготовки функциональные параметры пациентов обеих групп не имели достоверных различий, что лишний раз подтверждает их репрезентативность. У пациентов 1-й группы УИ был уменьшен на 37,7% (р < 0,001) и имел достоверные различия с контрольными показателями. СИ статистически достоверно не отличался от такового в контрольной группе (р > 0,05). Поддержание СИ в нормальных пределах достигалось за счет статистически достоверного увеличения величины ЧСС на 70,4% (р < 0,001) относительно аналогичного параметра контрольной группы. Показатели ср. АД и удельного периферического сосудистого сопротивления (УПСС) относительно контрольных параметров были снижены на 20,2 и 25,2% соответственно (р < 0,001). Объем внеклеточного сектора и объем циркулирующей крови у больных 1-й группы в среднем был снижен в сравнении с контрольными показателями на 22,3% (р < 0,001). Внутриклеточный сектор, хотя и уменьшился на 2,46% (р < 0,001), но все-таки имел достоверную разницу с аналогичным показателем контрольной группы. Центральное венозное давление (ЦВД) в 100% случаев имело отрицательную величину. Содержание Na, K, Cl также было уменьшено относительно контрольных величин на 8,2, 30,2, 11,9% соответственно (р < 0,001). ВБД у пациентов 1-й группы достоверно отличалось от такового в контрольной группе и превышало в среднем на 14,3 мм рт. ст. (р < 0,001). Снижение абдоминального перфузионного давления менее 60 мм рт. ст. зафиксировано у 12 (48%) пациентов. В связи с наличием синдрома интраабдоминальной гипертензии наряду с применением инфузионной терапии этим больных потребовалась инфузия дофамина в дозе до 5 мкг/кг в час. Ни один из пациентов данной группы не нуждался в переводе на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Пациенты 2-й группы имели следующие особенности: показатели внекле точного сектора и объема циркулирующей крови в среднем были снижены на 23,4% (р < 0,001) относительно соответствующих показателей контрольной группы. Внутриклеточный сектор был уменьшен на 2,3% (р < 0,001) относительно контрольных параметров. Подобные изменения в водных компартмен-тах сопровождались уменьшением ЦВД. В 100% оно было отрицательным. СИ не отличался от контрольного параметра. УИ в свою очередь был снижен в среднем на 38,3% (р < 0,001) в сравнении с таковым контрольной группе. Параметры ср. АД и УПСС были ниже контрольных величин на 21,2 и 25% (р < 0,001) соответственно. Изменения основных электролитов имели следующие особенности: у пациентов данной группы Na,K,Cl были в среднем уменьшены в сравнении с соответствующими показателями контрольной группы на 9,3, 32,8 и 13,3% (р < 0,001) соответственно. Показатель ВБД у пациентов данной группы в среднем статистически достоверно превышал аналогичный показатель контрольной группы на 13,1 мм рт. ст. (р < 0,001). Инотропная поддержка дофамином в дозе до 5 мкг/кг в час потребовалась 13 (52%) больным. В этой группе также не было пациентов, нуждающихся в проведении ИВЛ. Таким образом, у больных обеих групп имели место однотипные изменения водно-солевого обмена, ВБД и центральной гемодинамики: снижение объема циркулирующей крови и внеклеточного сектора, гипокалиемия, гипонатриемия и гипохлоремия. Поддержание относительно нормальных параметров СИ достигалось за счет тахикардии на фоне сниженного УО, определялась тенденция к гипотонии на фоне сниженного УПСС. Сравнительная оценка полученных результатов после проведение волемической подготовки между двумя группами представлена в табл. 3. После проведения инфузионной подготовки между двумя группами отмечалась статистически достоверная разница между показателем ЧСС. Во 2-й Таблица 3 Сравнительная оценка исследуемых данных между двумя группами после проведения инфузионной терапии (M ± m) Показатель Контрольная группа 1-я группа Р1 2-я группа Рг Рэ ЧСС в минуту 67,00 ± 4,12 107,8 ± 6,5 < 0,001 90 ± 9,2 < 0,001 < 0,001 УИ, мл/м2 37,82 ± 3,26 25,9 ± 1,9 < 0,001 33,7 ± 4,75 < 0,001 < 0,001 СИ, л/мин на 1 м2 2,54 ± 0,33 2,79 ± 0,3 0,0080 3,0 ± 0,65 < 0,001 0,0237 Ср. АД, мм рт. ст 93,71 ± 2,22 82,1 ± 3,0 < 0,001 89,5 ± 6,7 0,0011 < 0,001 УПСС, дин/см на см2 3000,18 ± 403,41 2379,6 ± 273,8 < 0,001 2473,4 ± 662,9 < 0,001 > 0,05 Внекл. ж, % от нормы 100,21 ± 0,60 85 ± 3,5 < 0,001 95,6 ± 2,0 < 0,001 < 0,001 Внутр. ж., % то нормы 100,02 ± 0,11 98,3 ± 0,5 > 0,05 99,4 ± 0,4 > 0,05 > 0,05 ЦВД, см вод. ст. 7,58 ± 1,12 2,9 ± 1,6 < 0,001 9,5 ± 1,9 > 0,05 > 0,05 ОК, % нормы 100,21 ± 0,60 85 ± 3,5 < 0,001 95,6 ± 2,0 < 0,001 < 0,001 NA, ммоль/л 142,00 ± 0,60 132 ± 1,2 < 0,001 131,8 ± 2,65 < 0,001 > 0,05 К, ммоль/л 4,30 ± 0,29 3,0 ± 0,1 < 0,001 3,1 ± 0,3 < 0,001 > 0,05 Cl, ммоль/л 102,77 ± 3,26 95,2 ± 1,2 < 0,001 92,7 ± 3,4 < 0,001 > 0,05 Повторные операции,% 40 20 0,495 Смертность 18,37 10,00 > 0,05 Примечани е. M - выборочное среднее, m - стандартная ошибка среднего; рг - достоверность различий между 1-й группой и контрольными данными; р2 - достоверность различий между 2-й и группой и контрольными данными; р3 - достоверность различий между 1-й и 2-й группами. 6 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ группе он был ниже соответствующего показателя 1-й группы в среднем на 19,7% (р < 0,001). Параметр УИ во 2-й группе достоверно увеличен относительно аналогичного параметра 1-й группы на 23,1% (р < 0,001). СИ после проведения инфузионной подготовки во 2-й группе был на 8,4% (р = 0,0237) выше соответствующего параметра 1-й группы. Величина ср. АД во 2-й группе достоверно возросла на 8,3% (р < 0,001) относительно такого же параметра 1-й группы. УПСС недостоверно увеличилось на 3,8% (р > 0,05) в сравнении с аналогичным параметром 1-й группы. Таким образом, как показано в исследовании, проведенная предоперационная инфузионная подготовка во 2-й группе сопровождалась более выраженным снижением ЧСС, ростом УИ, СИ и ср. АД и в большей степени способствовала нормализации основных гемодинамических параметров в сравнении с соответствующими показателями 1-й группы. У пациентов 2-й группы после проведения предоперационной подготовки потребность в вазопрессорной поддержке была достоверно ниже на 29% относительно аналогичного параметра 1-й группы (р < 0,001). Изменения в водных секторах во 2-й группе имели более положительную динамику в сравнении с соответствующими данными 1-й группы. Так, внеклеточный сектор и объем циркулирующей крови во 2-й группе по сравнению с 1-й стал достоверно больше на 10,7% (р < 0,001). Внутриклеточный компартмент недостоверно увеличился в среднем на 1,1% (р > 0,05). ЦВД во 2-й группе было достоверно больше аналогичных данных 1-й группы в 3,3 раза (р < 0,001). После проведения волемической подготовки показатель ВБД не имел достоверной разницы между пациентами обеих групп (р > 0,05) и в среднем различался менее, чем на 0,1%. Концентрации Na и К во 2-й группе были недостоверно выше соответствующих данных 1-й группы на 0,2 и 0,85% соответственно. Содержание Cl во 2-й группе было достоверно ниже в среднем на 2,7% (р < 0,001) относительно соответствующего параметра 1-й группы. Смертность в 1-й и 2-й группах статистически не различалась (р > 0,05) и составила 24 и 16%.Пациенты умерли от присоединившихся хирургических осложнений. Повторные операции соответственно составили 52 и 20% (р = 0,495). Причиной столь высокого процента повторных операции послужили у 17 больных перитонит, а у оставшихся 8 пациентов - несостоятельность анастомоза, что, по-видимому, связано с довольно поздним поступлением больных (через 36-96 ч) от начала заболевания, пожилым возрастом (100% пациентов старше 60 лет), большим числом сопутствующих заболеваний, функциональными изменениями, свойственными онкологическим больным. Таким образом, рациональная и своевременная предоперационная инфузионная терапия, проводимая современными инфузионными средами и направленная на максимальное устранение возникших водно-электролитных нарушений способна улучшить результаты хирургического лечения за счет снижения числа повторных операций и тенденции к снижению летальности. Выводы 1. У больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью, поступивших в стационар через 1-4 сут после начала заболевания, формируются выраженные водно-электролитные и гемодинамические расстройства. 2. Традиционная предоперационная инфузион-ная терапия, ограниченная во времени и объеме, не обеспечивает коррекции выявленных функциональных сдвигов. 3. Инфузионная терапия, проводимая в течение 3 ч и включающая в себя сбалансированный коллоидный раствор (ГЭК 130/04) и сбалансированный кристаллоидный раствор в среднем 700 и 1700 мл соответственно, способствует уменьшению выраженности водно-электролитных и гемодинамиче-ских сдвигов, снижает потребность в вазопрессор-ной поддержке и в определенной степени улучшает исходы хирургического лечения.

About the authors

M. I Neymark

Altai State Medical University

656038, Barnaul, Russian Federation

A. S Zhukov

Altai State Medical University

Email: azazello2009@mail.ru
656038, Barnaul, Russian Federation

References

Supplementary files