CLINICAL CASES OF SUCCESSFUL TREATMENT OF PATIENTS WITH METASTATIC PLEURAL MESOTHELIOMA

Abstract

A modern approach to customize treatment based on careful observation of minimal manifestations of the disease, the prescription of Alimta in the first -line treatment with a combination of platinum drugs can control the disease in the extensive stage and maintain a good state of active patients without objective effect for a long time.

Full Text

Мезотелиома плевры - это относительно редкая опухоль, характеризуется диффузным инфильтрирующим ростом. Чаще встречается поражение плевры, чем брюшины, с преобладанием правосторонней локализации. Диагностика мезотелиомы плевры затруднена. Ее клинические проявления неспецифичны, зависят от распространенности опухолевого процесса и локализации поражения. Прогноз при мезотелиоме плевры неблагоприятный, медиана выживаемости больных при симптоматической терапии составляет 7 мес. Эффективность современных схем комбинированной химиотерапии при мезотелиоме плевры составляет 30-40% с одновременным увеличением выживаемости больных. Ниже представлены 2 клинических случая успешного лечения пациентов с продолжительностью жизни более 3 лет. Больной Г. наблюдался в РОНЦ более 3 лет. В возрасте 45 лет в марте 2008 г. обратился к врачу по месту жительства по поводу болей в области правой лопатки. При рентгенологическом исследовании выявлено поражение правого гемиторакса в виде плеврита и утолщения плевры. Самостоятельно обратился в РОНЦ, госпитализирован в диагностическое отделение, где после проведения торако-скопической биопсии плевры выявлено основное заболевание. Гистологическое заключение: от 23.05.08 - злокачественная эпителиоидная мезотелиома. В РОНЦ РАМН в отделении химиотерапии с 19.06 по 04.12.08 получил 8 курсов химиотерапии по схеме: алимта 500 мг/м2 внутривенно капельно в 1-й день. Суммарная доза (СД) 1000 мг; цисплатин 75 мг/м2 внутривенно капельно в 1-й день. СД 150 мг на фоне стандартной премедикации и гипергидратации. Оценка лечения проводилась каждые 2 курса путем проведения компьютерной томографии грудной клетки, ультразвукового исследования периферических лимфатических узлов и органов брюшной полости. При контрольном обследовании после 4-х курсов достигнута частичная регрессия (33% по критериям RECIST), полностью купирован болевой синдром. Компьютерная томография органов грудной клетки от 22.09.08 - незначительное уменьшение количества жидкости в плевральной полости на 0,5 см (толщина слоя 2,5 см). Диффузное утолщение плевральных листков и размеры узловых уплотнений на костальной, диафрагмальной, междолевой и меди-астинальной плевре без динамики. Максимальная толщина плевры 1,7 см (исходно 3 см), узел на меди-астинальной плевре в области верхней доли правого легкого размером 1,3*0,9 см. Слева без патологии. Свежих очагов нет. Лимфатические узлы средостения, подмышечных и подключичных областей не увеличены. При контрольном обследовании после 6 и 8 курсов подтверждена частичная регрессия. Максимальная толщина плевры 1,4 см. В связи с отсутствием 32 КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ нарастания эффекта принято решение о динамическом наблюдении. В течение 2 лет находился под наблюдением в РОНЦ каждые 3-4 мес. В сентябре 2010 г. по данным ультразвукового исследования органов брюшной полости и периферических лимфатических узлов выявлены метастазы в надключичных лимфатических узлах с обеих сторон, печень, метастазы по брюшине, асцит. Появились жалобы на умеренную общую слабость, периодический кашель со слизистой мокротой, вечернее повышение температуры тела до 37,7°С, одышку при умеренной физической нагрузке, потливость. УЗИ от 01.10.10 - в шейно-надключичных областях с обеих сторон определяются увеличенные лимфатические узлы: справа - единичный узел до 1,1*0,8 см, слева три узла 1,6*1,2, 1,4*1,0, 1,5Х0,5 см. В подмышечных областях с обеих сторон единичные лимфатические узлы: справа 1,1*0,9 см, слева 1,7*0,9 см. В поддиафрагмальном пространстве жидкость до 2 см, межпетельно жидкостные прослойки до 1 см. В правой плевральной полости жидкость до 4 см. Печень несколько увеличена, диффузнонеоднородная, с дистрофическими изменениями. Без явных очаговых изменений. Селезенка, почки, поджелудочная железа без патологии. Забрюшинные лимфатические узлы не увеличены. Большой сальник с бугристым контуром, неоднородной структуры, утолщен до 4 см. По результатам пункционной биопсии узлов брюшины от 18.10.10 - метастазы мезотелиомы плевры по брюшине. С 29.10.10 по 17.01.11 получил 4 курса по прежней схеме: алимта 500 мг/м2 внутривенно капельно в 1-й день. СД 1000 мг; цисплатин 75 мг/м2 внутривенно капельно в 1-й день. СД 150 мг (на последнем цикле цисплатин был заменен на карбоплатин в связи с возникновением аллергической реакции). При обследовании 02.11 выявлено прогрессирование заболевания. КТ грудной клетки от 17.02.11 - многочисленные узлы по плевре не изменились, отдельные узлы несколько уменьшились на 0,1-0,2 см. Мелкие очаги в правом легком не изменились, новых очагов нет. Увеличенные лимфатические узлы в средостении уменьшились на 0,2 см. Уровень плеврита справа без динамики, появилась жидкость в левой плевральной полости до 1,4 см. Других изменений в грудной полости не выявлено. УЗИ от 14.02.11 - печень не увеличена, неоднородна, без явных очаговых образований. Поджелудочная железа, желчный пузырь, селезенка без особенностей. В брюшной полости жидкость до 6,4 см (исходно до 2 см), Между стенкой желудка и поджелудочной железой инфильтрация по брюшине до 2,2 см толщиной. Большой сальник изменен, утолщен до 3,1 см, в структуре отдельные метастазы до 0,9 см. Почки без особенностей. За-брюшинные лимфатические узлы не увеличены. Дальнейшее лечение не получал в связи с прогрессивным ухудшением общего состояния. Умер 01.03.11. Продолжительность жизни составила 34 мес. Таким образом, больной на протяжении 3 лет находился под постоянным контролем и при этом активно работал. Больная А., 51 год, наблюдается в РОНЦ с января 2008 г. С августа 2007 г. стала отмечать появление болей в правой половине грудной клетки. При рентгенологическом исследовании по месту жительства в октябре 2007 г. выявлен правосторонний плеврит. В НИИ фтизиатрии 15.11.07 г. выполнена биопсия плевры, найдены атипичные клетки. Направлена в РОНЦ, где проведена торакоскопическая биопсия опухоли. Иммуногистохимическое исследование от 03.03.08 - эпителиоидная мезотелиома плевры. При компьютерной томографии органов грудной клетки от 26.12.07 - в легких без очаговых образований. На костальной и медиастинальной плевре справа определяются множественные опухолевые образования. На перикарде справа узел мягкоткан-ной плотности размером 2,5*1,4 см. В клетчатке кардиодиафрагмального угла справа определяется узел размером 2,0*1,3 см. Правосторонний плеврит. Лимфатические узлы средостения без патологии. Клинический диагноз: мезотелиома плевры, правосторонний плеврит. С 07.04 по 19.06.08 получила 4 курса химиотерапии: алимта 500 мг/м2 внутривенно капельно в 1-й день. СД 870 мг; цисплатин 75 мг/м2 внутривенно капельно в 1-й день. СД 130 мг на фоне стандартной премедикации и гипергидратации. Оценка лечения проводилась каждые 2 курса, путем проведения компьютерной томографии грудной клетки, ультразвукового исследования периферических лимфатических узлов и органов брюшной полости. При контрольном обследовании после 2 и 4 курсов достигнута положительная динамика в рамках стабилизации. Лечение переносила с анемией III степени, нейротоксичностью II степени и повышением уровня креатинина. Однако лечение проводилось в положенные сроки без отсрочек. После 4-го курса отмечено стойкое повышение креатинина до 172 ммоль/л, клиренс креатинана - 36 мл/мин. По результатам реносцинтиграфии от 07.08 выявлены застойные явления в паренхиме левой почки, значительное снижение почечного очищения организма. Было принято решение о временном прекращении лечения до восстановления показателей почечной функции. Больная без лечения находилась под наблюдением в течение 22 мес. За этот период опухоль продолжала уменьшаться и через 5 мес после завершения лечения достигнут и подтвержден полный эффект. В апреле 2010 г. по данным рентгенографии легких вновь стала определяться жидкость в правой плевральной полости и полости перикарда. Учитывая хорошее общее самочувствие и отсутствие других четких признаков прогрессирования болезни, принято решение о дальнейшем динамическом наблюдении. Суммарно период без лечения составил 40 мес (3 года и 4 мес). В ноябре 2011 г. у больной появилась одышка. Уровень плевральной жидкости достиг 8,5 см толщиной и стали определяться узелки по заднекостальной плевре справа до 1,4 см в поперечнике, лечение было продолжено, и больная с 28.11.11 по 14.02.12 получила 5-7-й курсы аналогичного лечения. Доза цисплатина была уменьшена до 60 мг/м2 и 33 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 3, 2014 увеличен интервал между курсами до 28 дней в связи со стойкой астенизацией, постоянной тошнотой, анорексией и тяжелой субъективной оценкой проводимого лечения. На 8-м курсе цисплатин заменен на карбоплатин AUC5 (СД 330 мг). При оценке эффекта через 2 мес - положительная динамика в рамках стабилизации. Удалось сократить уровень плеврального выпота лишь до 6,8 см по завершении 8-го курса лечения. Вновь принято решение о проведении динамического наблюдения. Без лечения больная находилась 10 мес. Прогрессирование отмечено в декабре 2012 г. в виде увеличения уровня плеврита до 9,5 см, появления одышки. 17.12.12 проведена пункция правой плевральной полости с эвакуацией 3,5 л жидкости. После чего 21.12.12 внутриплеврально вводится терафтал 246,75 мг/м2 с аскорбиновой кислотой 1000 мг на фоне премедикации. Пациентка вновь вступает в фазу наблюдения. Компьютерная томография органов грудной клетки проводится каждые 2-3 мес. За этот период уровень плевральной жидкости постепенно нарастает по 1-1,5 см в месяц. При обследовании в сентябре 2013 г. отмечается большое скопление плевральной жидкости со значительным поддавливанием правого легкого и увеличение узла по плевре до 3,9*2,1 см. Отмечается смещение органов средостения влево. С 25.09 по 04.12.13 получила еще 4 курса (9- 12-е циклы) лечения по схеме: алимта 500 мг/м2 внутривенно капельно в 1-й день. СД 870 мг; карбоплатин AUC5 внутривенно капельно в 1-й день. СД 380 мг. По результатам обследования после проведенного лечения - стабилизация. Уровень жидкости в правой плевральной полости сохраняется без динамики на отметке 8 см в толщине. Опухолевый узел на медиа-стинальной плевре - без значительной динамики. Таким образом, пациентка с диссеминированной мезотелиомой плевры получает постоянное лечение на протяжении последних 6 лет. Продолжает работать. ECOG сохраняется на уровне 0-1. Описанные клинические наблюдения больных с диссеминированной мезотелиомой плевры подчеркивают актуальность современного подхода к индивидуализации лечения больных. Несмотря на биологическую резистентность данной опухоли к лекарственному воздействию, тщательное наблюдение за минимальными проявлениями болезни, назначение алимты в первой линии лечения, комбинация с препаратами платины позволили контролировать заболевание в распространенной стадии и поддерживать хорошее активное состояние пациентов без объективного эффекта в течение длительного времени. Активная лечебная тактика наряду с грамотным динамическим наблюдением за проявлениями болезни превращает данное заболевание в хроническую болезнь и тем самым значительно продлевает жизнь пациентов. Это важно, так как чаще всего при отсутствии эффекта лечение прекращается или меняется, в то время как режим лечения с высоким процентом стабилизации болезни и низким процентом объективного улучшения может и должен быть использован для дальнейшего применения и изучения. Длительная стабилизация болезни наравне с частичной регрессией является прогностическим фактором выживаемости больных, и этот критерий может дать дополнительную выгоду при химиотерапии.