Radiologic methods in evaluation of prevalence and structure of IVC tumor thrombus in patients with renal cell carcinoma

Full Text

В структуре смертности от онкоурологических заболеваний опухоли почки занимают 1-е место. От злокачественных новообразований почки в 2009 г. в РФ умерли 8586 человек, а «грубый» показатель смертности в среднем по стране составил 6,05. При этом, по данным ВОЗ, в общей структуре заболеваемости рак почки составляет около 2-3% всех злокачественных новообразований [1]. Ежегодно в мире регистрируется до 200 тыс. новых случаев рака почки и около 102 тыс. летальных исходов этого заболевания [2, 3], причем заболеваемость и смертность возрастают со скоростью примерно 2-3% за десятилетие [4]. Отмечено, что заболеваемость раком почки в экономически развитых странах выше [5]. Это заболевание встречается у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин, а пик заболеваемости приходится на 60-70 лет [6]. При этом в структуре онкологической заболеваемости у мужчин почечно-клеточный рак (ПКР) занимает 7-е место, а у женщин - 9-е [3]. Пятилетняя выживаемость больных раком почки в 1970-х годах составляла 45%, в 1970 г. - около 60%, а в наши дни - 80% при своевременной диагностике заболевания на ранних стадиях [7]. Однако у каждого 4-го больного, а по некоторым данным, у половины больных к моменту установления диагноза уже имеются отдаленные метастазы, что ограничивает возможности оказания эффективной медицинской помощи [8-10]. Ежегодная заболеваемость метастатическим раком почки в большинстве европейских стран, США и Японии составляет от 1500 до 8600 случаев [4]. Одной из причин, ограничивающих радикальное лечение больных раком почки, является распространение процесса на магистральные сосуды, в том числе и вены. Опухолевый тромбоз или компрессия нижней полой вены (НПВ) самой опухолью и/или увеличенными лимфатическими узлами обнаруживается у 50% больных и приводит к нарушению венозного оттока и развитию соответствующих клинических проявлений - отекам нижних конечностей, остро развившемуся варикоцеле, расширению подкожных вен передней брюшной стенки, протеинурии, признакам эмболии ветвей легочной артерии [8, 11, 12]. Описаны крайне редкие случаи опухолевого тромбоза уретры [13]. При обструкции печеночных вен на уровне их впадения в НПВ нарушается отток крови из печени, что приводит к развитию синдрома Бад-да-Киари, однако таких случаев описано немного. H. Kume и соавт. [14] наблюдали 12 случаев синдрома Бадда-Киари, вызванных тромбозом при ПКР, и пришли к выводу, что при отсутствии признаков печеночной недостаточности данный синдром сам по себе не влияет на прогноз основного заболевания. Кроме того, он не может являться противопоказанием к хирургическому лечению даже в случае распространения тромба в предсердие [15]. Прогноз заболевания у больных с распространенным опухолевым процессом при раке почки обычно плохой: средняя продолжительность жизни составляет около 6-10 мес, а 5-летняя выживаемость не превышает, по разным данным, 1-10% [6, 16]. Основной группой прогностических факторов на сегодняшний день остаются анатомические факторы - размер опухоли, прорастание почечной капсулы, вовлечение надпочечников и т. д., при этом одной из ключевых характеристик опухоли является распространение ее на венозную систему. Согласно современным данным, распространение опухоли на почечную вену встречается в 23-30% наблюдений, НПВ - в 4-10% и правые камеры сердца - в 1% случаев [17, 18]. По некоторым данным, вовлечение НПВ разной степени происходит почти у 35% пациентов с ПКР [19-21]. За все время изучения ПКР как отечественные, так и зарубежные авторы неоднократно предпринимали попытки разработать подходящие классификации этого патологического процесса на основании протяженности тромба, его отношения к печеночным венам [8, 20], степени его прилегания к каваль-ной стенке [22] и других факторов. В 2009 г. было опубликовано седьмое издание классификации TNM, в которой опухолевые тромбы включены в три раздела: Т3а - инвазия в паранефральную жировую клетчатку и/или жировую клетчатку почечного синуса, распространение опухоли в почечную вену; т3Ь - распространение в НПВ ниже диафрагмы; Т3с - распространение в НПВ выше диафрагмы. Однако эта обновленная классификация по-прежнему не учитывает всех вариантов развития данного заболевания, например сочетания внутри- 52 обзор литературы венозного распространения с инвазией в жировую клетчатку, что является неблагоприятным прогностическим фактором. Такое пристальное внимание к вопросам классификации опухолевого тромбоза при ПКР объясняется тем, что уровень расположения тромба напрямую влияет на тактику хирургического лечения [1, 19, 23]. Помимо этого, на сегодняшний день однозначно не оценено влияние протяженности венозной инвазии на выживаемость пациентов с ПКР, хотя прогностическое значение самого факта распространения опухоли на венозную систему у таких больных не вызывает сомнений [2]. Результаты некоторых исследований демонстрируют влияние этого параметра на прогноз заболевания [12]. Однако им противоречат работы других авторов, по данным которых уровень опухолевых тромбов за пределами почечной вены существенно не влияет на выживаемость [21]. Диагностика распространенности опухолевого тромбоза в основном базируется на данных лучевых методов диагностики. При прорастании опухоли почки в венозную систему в задачи лучевой диагностики входят оценка верхней границы опухолевого тромба и определение его структуры, так как выявление у пациента с ПКР опухолевого тромбоза влияет на тактику лечения и отменяет необходимость долгосрочной антикоагулянтной терапии. Долгое время одним из основных методов диагностики рака почки являлась рентгеновская ангиография. Однако сегодня она применяется лишь в сложных случаях, когда из-за высокой вовлеченности окружающих структур другие методы диагностики не позволяют составить полное мнение о распространенности процесса или органопринадлежности опухоли, а также при наличии у больного аномалий сосудистого русла [2]. Ультразвуковое сканирование в В-режиме помогает не только определить размеры и локализацию опухоли, но также выявить и наличие опухолевого тромбоза в НПВ [24]. Ультразвуковыми (УЗ) признаками распространения опухоли на венозную систему являются наличие эхогенного образования в просвете сосуда и расширение соответствующего сосудистого сегмента [25]. При этом цветное допплеровское картирование (ЦДК) в некоторых случаях позволяет дифференцировать опухолевый тромбоз и кровяной сгусток, хотя данные о специфичности и чувствительности этой методики в литературе не встречаются. Ряд авторов считают, что в определении тромбоза НПВ УЗ-исследование (УЗИ) обладает максимальными диагностическими возможностями, так кака основные статистические показатели достигают 100%, в то время как чувствительность и точность компьютерной томографии (КТ) составляют только 75 и 96,8% соответственно. A. Khan и соавт. [26] оценивали эффективность ЦДК при объемных образованиях почек с венозной инвазией относительно данных спиральной КТ (с внутривенным контрастированием). Чувствительность УЗИ при обнаружении тромбов в почечных венах (88% справа, 100% слева) была выше, чем КТ (63% справа, 60% слева). По данным этих авторов, УЗ-допплерография также превосходит КТ в выявлении тромбоза НПВ. Существуют некоторые особенности применения УЗИ при различной локализации тромба. В исследование H. Guo и соавт. [27] были включены 25 пациентов с различным уровнем тромбоза. У 6 больных из 15 с тромбозом I и II типа степень распространенности процесса по УЗИ была определена неверно. Среди 10 пациентов с тромбозом III и IV типа такая ошибка произошла только в 1 случае. Таким образом, чаще всего в литературе встречаются данные о 89-100% чувствительности УЗИ в отношении выявления венозного тромбоза при ПКР. Однако также было показано, что НПВ визуализируется неполностью в 43,5% случаев [28]. Не всегда удается уточнить степень вовлечения венозной стенки. Во время проведения КТ исследования любой тромбоз НПВ может быть распознан, особенно с применением болюсного контрастного усиления [29]. Тромбоз почечной вены и НПВ визуализируется на КТ-сканах как дополнительное внутрисосуди-стое образование в расширенной вене. Проведение исследования в позднюю кортикомедуллярную фазу с задержкой сканирования 60-70 с (при скорости введения контрастного препарата 3 мл/с) позволяет выявить наличие и протяженность опухолевого тромбоза почечной вены и НПВ, так как именно в этой фазе исследования создается максимальный градиент плотности между гомогенно контрастиро-ванной веной и тромбом. Одностороннее расширение почечной вены без выявления дополнительного образования в просвете не может считаться надежным признаком венозного тромбоза, так как 78% ПКР гиперваскулярны и приводят к увеличению тока крови и расширению вены на этом участке. Кроме того, опухолевый тромбоз далеко не всегда вызывает увеличение просвета сосуда. Чувствительность КТ в выявлении и определении протяженности тромбоза НПВ составляет 85%, специфичность - 98%. Правильная оценка неизмененных почечных вен проводится примерно в 96% случаев [30]. Однако высказаться о природе тромбоза на основании данных КТ практически невозможно. Единственным признаком опухолевого тромбоза может стать выявление контрастированных сосудов в толще самой опухоли и на тромбированном участке, но зачастую они трудно поддаются распознаванию. Менее надежным признаком доброкачественного тромбоза можно считать обнаружение его в НПВ без признаков поражения почечной вены, в то время как опухолевый тромбоз выявляется на всем протяжении, начиная от самой опухоли [6]. Возможно также образование тромба ниже впадения почечных вен в НПВ, в большинстве случаев эта часть тромба представлена кровяными сгустками, а не опухолевой тканью, но это также является важным фактором в планировании оперативного вмешательства [8]. Также по данным КТ маловероятно точное определение инвазии опухолевого тромба в стенку НПВ. Однако в случае отсутствия контрастного препарата в крови на каком-либо участке между стенкой вены и тромбом нельзя исключить его врастание. Большое количество исследований подтверждает, что магнитно-резонансная томография (МРТ) даже без контрастирования имеет 100% чувствительность в выявлении тромбоза НПВ. Основным преимуществом МРТ при обследовании пациентов с ПКР ста 53 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 2, 2014 новится возможность визуализации просвета НПВ в сагиттальных и коронарных проекциях, а также построение объемных реконструкций полученных в процессе исследования данных. Также по данным МРТ возможно дифференцировать истинно опухолевый тромб в НПВ и мягкий тромботический сгусток на основании их сигнальных характеристик [29, 30]. Опухолевый тромбоз почечной вены и НПВ определяют в том случае, если на Т1-ВИ типичный сигнал от движущейся крови (темная область) заменяется на относительно яркий. Вообще, стоит учитывать, что сигнал от опухолевого тромба по интенсивности аналогичен сигналу от первичной опухоли в любой последовательности. При использовании быстрых градиент-эхо последовательностей движущаяся кровь в просвете сосуда выглядит почти белой из-за яркой интенсивности сигнала, окружающие ткани - темными, а опухолевый тромб - как дефект наполнения с сигналом средней интенсивности. В этой ситуации дополнительную информацию о структуре тромба может дать внутривенное контрастирование. Т1 и Т2-взвешенные последовательности обладают очень высокой точностью в выявлении венозного тромбоза: отрицательное предсказательное значение может достигать 99%. Однако использование технологии flip-angle упрощает визуализацию сосудистых структур и при обследовании больных ПКР позволяет добиться 100% точности в оценке инвазии НПВ, 88% - при поражении почечной вены и 80% - при расположении тромба в правом предсердии [31]. Кроме того, МРТ является наиболее информативной методикой в выявлении инвазии опухолевого тромба в стенку вены. Общая точность определения врастания опухоли в стенку НПВ по данным МРТ составляет примерно 63%, чувствительность - 82%, а специфичность - 97% [30]. На МРТ-изображениях инвазия может быть заподозрена в случае повышенного/измененного сигнала от стенки вены или ее контрастирования. Наиболее надежным признаком тромботической инвазии считается сигнал от сосудистой стенки, типичный для опухоли [6]. В отношении выявления опухолевого тромбоза и мягких тромботических сгустков при различных новообразованиях брюшной полости интересны данные O. Akin и соавт. [32]. В своем исследовании они ретроспективно проанализировали результаты МРТ-обследований 10 908 пациентов онкологического профиля, оценивая расположение и тип опухоли, тип тромба и вовлеченность окружающих вен. В изучаемой группе были получены следующие данные: венозный тромбоз был выявлен в 142 (1,3%) случаях, из них 55 (0,5%) были представлены мягкими сгустками, а 87 (0,79%) - опухолевой массой. Мягкие тромбы в основном визуализировались при заболевании печени (35%; 19/55) и ретроперитонеальных образованиях (24%; 13/55) и чаще всего были расположены в НПВ (45%; 25/55) и портальной вене (22%; 12/55). Опухолевый тромбоз наиболее часто встречался при новообразованиях почек (55%; 48/87) и печени (32%; 28/87). При этом опухолевый тромбоз развился в 8,8% случаев (48/545) при первично почечном раке, в 4,7% (6/126) случаев при первично ретроперитонеальном, в 2,9% (19/634) случаев при первично печеночном и в 1,8% (9/479) случаев при метастатическом поражении печени. При таком типе тромба он чаще всего был расположен в НПВ (57%; 50/87), почечной (48%; 42/87) или портальной (29%; 25/87) вене. Особую роль в оценке самого тромба и степени его распространения на венозную систему при раке почки играет позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). В литературе на данный момент существует лишь несколько описаний выявления опухолевого тромба с помощью 18-ФДГ при проведении ПЭТ у пациентов онкологического профиля [33, 34]. Два самых крупных исследования за последние годы, в которых для диагностики использовали совмещенную ПЭТ/КТ, представлены P. Lai с соавт. [35] и T. Davidson с соавт. [29], причем количество обследованных пациентов в первом из них составило лишь 6, во втором - 11. Подробнее остановимся на результатах последнего из них. По результатам 11 проведенных ПЭТ/КТ исследований опухолевый тромбоз был выявлен у 8 пациентов. В 6 случаях он выглядел как округлый, в 2 - как линейный (вдоль сосуда) очаг повышенного накопления 18-ФДГ. У 7 из 8 пациентов с подобными находками на ПЭК/КТ-сканах при проведении КТ с внутривенным контрастированием были обнаружены интралюминальные сосудистые дефекты на соответствующих участках. У одного пациента диагноз опухолевого тромбоза был подтвержден с помощью УЗ допплеровского сканирования. У оставшихся 3 пациентов были неопределенные или положительные данные за тромбоз НПВ, однако при ПЭТ/КТ-исследовании были получены отрицательные результаты, что свидетельствовало о доброкачественной природе тромбоза. Эти наблюдения впоследствии подтвердились в ходе клинического и диагностического контрольного наблюдения: у 2 пациентов был выявлен доброкачественный венозный тромбоз, а у 1 - интравенозный лейомиоматоз (по гистологическим данным). Таким образом, в этой небольшой группе больных ПЭТ/КТ показала 100% точность в выявлении тромбоза и определении его злокачественной или иной природы. Некоторые авторы указывают на возможность дифференцировать септический и асептический венозный тромбоз у онкологических больных с помощью ПЭТ. Показано, что септические очаги обладают повышенным уровнем накопления 18-ФДГ, в то время как при асептическом тромбозе наблюдается нормальное распределение этого вещества [36, 37]. Также некоторым ограничением при определении проксимальной границы тромба с помощью ПЭТ может стать физиологический захват 18-ФДГ сердцем. Таким образом, сегодня для планирования лечения больных раком почки с опухолевым тромбозом НПВ наиболее проблемными и нерешенными вопросами исследования остаются: - дифференциация венозного опухолевого тромбоза от наружной компрессии НПВ опухолью. - определение структуры тромба в НПВ, так как от этого зависит тип оперативного вмешательства и степень риска отрыва тромба; - точное определение верхней границы тромба в нижней полой вене или правых камерах сердца. От этого зависят оперативный доступ и тип операции (с аппаратом искусственного кровообращения или без него); - врастание опухолевого тромба в стенку сосуда. 54 обзор литературы От этого зависят возможность радикального удаления опухоли и вероятность пластики магистрального сосуда. - форма роста тромба. Интерес вызывают узкие (нитевидные) тромбы в просвете полой вены, потенциально опасные для отрыва во время хирургического вмешательства. Исходя из вышесказанного, представляется актуальным изучение диагностических возможностей комплексного лучевого обследования с включением всех современных технологий в оценке распространенности опухолевого процесса при злокачественных опухолях почки для повышения эффективности и улучшения качества диагностики, опираясь на задачи, которые ставятся современными возможностями хирургии. В настоящее время ни один из существующих методов диагностики по отдельности не может справиться со всеми выше поставленными задачами. Необходимы дальнейшие статистически выверенные исследования для решения всех поставленных вопросов перед лечением.

About the authors

N. B Vikhrova

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center under the Russian Academy of Medical Sciences

Email: nina.vikhrova@gmail.com
115478, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files