The first experience of radial artery approach for uterine fibroid embolization

Full Text

Миома матки является одной из наиболее актуальных проблем гинекологии из-за широкой распространенности и «омоложения» данного заболевания, отрицательного влияния на состояние здоровья и репродуктивную функцию женщин. Согласно статистике, встречаемость миомы матки достигает 2025% среди всех женщин. При этом наиболее часто она возникает у женщин в возрасте от 30 до 50 лет, в том числе у пациенток, планирующих сохранить детородную функцию [1, 2]. Традиционными методами лечения миомы матки являются медикаментозный, в том числе гормонотерапия, и хирургический (гистерэктомия, миомэк- томия, миолизис и эндометриальная абляция), при этом каждый из указанных способов лечения не лишен серьезных недостатков [3]. Относительно новым и перспективным методом лечения миомы матки является эмболизация маточных артерий (ЭМА), в основе которой лежит пре- кращение кровотока по ветвям маточных артерий с помощью эмболизационных частиц [4]. Лечебный эффект ЭМА обусловлен снижением перфузии мио- метрия в целом и ткани узлов миомы в частности, с последующим развитием ишемии, ослаблением воздействия на миометрий половых стероидных гормонов и факторов роста, модификацией иммунных влияний на процессы регенерации, дифференциров- ки и роста миометрия, уменьшением его пролиферативной активности [3, 5]. Впервые эмболизация маточных артерий была выполнена J. Oliver и J. Lance [6] в 1979 г. у пациентки с послеродовым кровотечением. J. Ravina и соавт. [7] начали использовать данную методику у больных с миомой матки с 1991 г. С тех пор ЭМА получила развитие и распространение. Несмотря на техническую несложность данного метода лечения, во время манипуляции и в ближайшем послеоперационном периоде возможно развитие осложнений. В настоящее время для ЭМА чаще всего используется сосудистый доступ через бедренную артерию. В случае невозможности его выполнения вмешательство проводится через плечевую или подмышечную артерию. Осложнения со стороны сосудистого доступа при данном виде вмешательств являются одними из наиболее часто встречающихся. Рис. 1. Катетеризация и ангиография правой (а) и левой (б) маточных артерий при использовании трансрадиального доступа. Трансрадиальный доступ позволяет существенно снизить частоту осложнений со стороны сосудистого доступа. Он широко используется для выполнения вмешательств на коронарных артериях, для чего применяются как стандартные, так и специально разработанные для данного доступа катетеры. Тем не менее в доступной литературе нами не найдено источников информации, свидетельствующих об использовании данного доступа при ЭМА. Материал и методы С 2013 г. в БСМП № 1 Омска и ГКБ им. С.П. Боткина Москвы ЭМА выполнена у 50 пациенток. Рис. 2. Ангиограмма правой (а) и левой (б) маточных артерий после тотальной эмболизации эмбосферами. Трансрадиальный доступ (ТРД) использовался у 22, а трансфеморальный доступ (ТФД) - у 28 больных. Возраст пациенток варьировал от 25 до 48 лет. Исследуемые группы были сопоставимы по основным клиническим характеристикам: возрасту, массе тела, росту, индексу массы тела и наличию сахарного диабета. Показаниями к проведению ЭМА являлись миома матки, сопровождающаяся клиническими симптомами (кровотечение, боль, чувство тяжести, диспаре- уния, учащенное мочеиспускание), растущая миома или миома больших размеров. Основным противопоказанием к проведению ЭМА являлось наличие злокачественного новообразования или активный инфекционный процесс. Всем пациенткам на предоперационном этапе проводилось комплексное лабораторное и инструментальное обследование, включавшее гинекологический мазок на флору, двуручное влагалищно-абдоминальное исследование и УЗИ органов малого таза. В группе ТФД во всех случаях вмешательство выполнялось через интродьюсер диаметром 5 Fr, который устанавливался в правую бедренную артерию. Во время операции вводилось 5000 ЕД гепарина. Катетеризация маточных артерий осуществлялась катетером Roberts Uterine Curve (диаметр 5 Fr, длина 90 см). В качестве препарата для эмболизации во всех случаях применялись эмбосферы диаметром 700-900 микрон. Удаление интродьюсера производилось сразу же после извлечения диагностического катетера. После достижения гемостаза на область места пункции накладывалась компрессионная давящая повязка на 24 ч. Продолжительность постельного режима после процедуры также составляла 24 ч. У 5 пациенток для закрытия сосудистого доступа использовалось устройство Perclose Proglide, в этом случае продолжительность постельного режима после процедуры сокращалась до 4 ч. В группе ТРВ во всех случаях ЭМА выполнялась через интродьюсер диаметром 5 Fr, который устанавливался в левую лучевую артерию. Для профилактики спазма и тромбоза лучевой артерии последовательно вводился нитроглицерин 250 мкг и гепарин 5000 ЕД. Катетеризация маточных артерий выполнялась катетером Non-tapered angled, имеющим диаметр 4 Fr и длину 150 см (рис. 1). В качестве препарата для эмболизации во всех случаях применялись эмбосферы диаметром 700-900 микрон (рис. 2). Удаление интродьюсера производилось сразу же после извлечения диагностического катетера. На область места пункции накладывалась компрессионная давящая повязка на 4-6 ч. Продолжительность постельного режима после вмешательства составляла 1 ч, после чего пациентке разрешалось вставать. Таблица 1 Непосредственные результаты эмболизации маточных артерий Показатель Группа ТРД Группа ТФД Р Успех процедуры,% 100 100 > 0,05 Продолжительность ЭМА, мин 27,6 32,3 > 0,05 Время, потраченное на катетеризацию маточных артерий, мин 7,9 12,2 0,003 Лучевая нагрузка, мЗв 0,32 0,48 0,002 Во время операции оценивались успех и частота осложнений, связанных с процедурой, общая продолжительность ЭМА, время, потраченное на катетеризацию маточных артерий и лучевая нагрузка. В ближайшем послеоперационном периоде учитывалась частота осложнений со стороны сосудистого доступа. Оценка качества жизни пациента проводилась с помощью специального опросника, в котором каждый параметр оценивался по шкале от 0 до 10 баллов. Статистический анализ результатов исследования проводился с использованием программы MS Statistica 7.0. Различия считались статистически достоверными при значение р < 0,05. Результаты и обсуждение Маточные артерии были успешно катетеризированы и эмболизированы у 100% больных в обеих группах. Осложнений, связанных с процедурой, зарегистрировано не было. Общая продолжительность ЭМА была сопоставимой между исследуемыми группами, в то время как время, потраченное на катетеризацию маточных артерий, и лучевая нагрузка были достоверно ниже в группе ТРД (табл. 1). В ближайшем послеоперационном периоде осложнений со стороны сосудистого доступа в группе ТРД выявлено не было, в 2 (9%) случаях отмечались небольшие подкожные гематомы, не потребовавшие специального лечения. В группе ТФД в 1 (3,6%) случае у пациентки была выявлена гематома диаметром более 5 см, также в 4 (14,3%) случаях отмечались небольшие подкожные гематомы, не потребовавшие специального лечения. Использование ТРД сопровождалось статистически достоверным снижением частоты развития дискомфорта, связанного с ЭМА, и повышением качества жизни пациента в ближайшем послеоперационном периоде по сравнению с использованием ТФД (табл. 2). Необходимо отметить, что достоверно чаще у больных в группе ТРД по сравнению с группой ТФД полностью отсутствовал дискомфорт, связанный с процедурой (59,1 и 7,2% соответственно; p < 0,001). В настоящее время ТФД является наиболее часто используемым при выполнении ЭМА. Как правило. данный сосудистый доступ позволяет выполнить селективную катетеризацию обеих маточных артерий. Тем не менее примерно в 1,5% наблюдений не удается выполнить селективную катетеризацию одной из маточных артерий, в связи с чем приходится прибегать к пункции контралатеральной бедренной артерии [8]. Кроме того, частота развития сосудистых осложнений при использовании данного доступа варьирует от Таблица 2 Оценка качества жизни пациента Показатель Группа ТРД Группа ТФД Р Трудности мочеиспускания 9,1 39,3 < 0,001 Болевые ощущения при гемостазе и от давящей повязки 22,7 78,6 < 0,001 Трудности при приеме пищи 9,1 32,1 < 0,001 Дискомфорт, связанный с постельным режимом 13,6 85,7 < 0,001 Общий дискомфорт, связанный с процедурой 40,9 92,8 < 0,001 2 до 15%, при этом гематома в области места пункции встречается чаще других. Использование устройств для закрытия артериального доступа, по данным ряда исследований, позволило снизить частоту развития сосудистых осложнений на 42%, однако их применение существенно увеличивает себестоимость процедуры [9]. Еще одним из недостатков трансфеморального сосудистого доступа является необходимость соблюдения постельного режима в течение суток после вмешательства, что не позволяет провести раннюю активизацию пациента. Альтернативным сосудистым доступом при выполнении ЭМА, описанным в литературе, является пункция плечевой или подмышечной артерии. Данный сосудистый доступ технически облегчает катетеризацию маточных артерий, однако его использование сопровождается большой частотой развития осложнений. В настоящее время его применение оправдано только в случае невозможности пункции общих бедренных артерий, а также у пациенток с выраженным атеросклеротическим поражением или извитостью подвздошных артерий [10]. В случае применения чресплечевого доступа одним из наиболее грозных осложнений является тромбоз плечевой артерии, сопровождающийся развитием острой ишемии верхней конечности. Образование гематомы в области пункции плечевой артерии, требующей хирургической коррекции, встречается нечасто, примерно в 0,28% случаев. Среди осложнений подмышечного доступа необходимо выделить образование гематомы в области места пункции со сдавлением плечевого нерва (2,8-8%) и тромбоз подмышечной артерии в 1,2% случаев. Использование ТРД позволяет существенно снизить частоту осложнений со стороны сосудистого доступа. Так, по данным ряда рандомизированных исследований, применение ТРД по сравнению с ТФД ведет к снижению более чем на 75% частоты развития кровотечений и на 63% частоты осложнений со стороны сосудистого доступа [11]. Преимущество ТРД сохраняется и в случае использования устройств для закрытия артериального доступа. Частота встречаемости гематом после пункции лучевой артерии составляет около 1-3%, при этом гематомы, ведущие к развитию «компартмент»-синдрома, наблюдаются в менее чем 0,01% случаев. Другими осложнениями являются образование псевдоаневризмы (менее 0,1%), артериовенозная фистула (менее 0,1%) и инфицирование места пункции (менее 0,1%) [12]. Частота встречаемости тромбоза лучевой артерии на момент выписки из стационара варьирует от 0,8 до 10% в зависимости от используемого инструментария, техники сосудистого гемостаза и режима анти- коагулянтной терапии. Как правило, тромбоз лучевой артерии протекает бессимптомно. Показания к хирургическому лечению осложнений при ТРД возникают в менее чем 0,1% наблюдений [13, 14]. Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности использования ТРД при проведении ЭМА. Осложнений, связанных с процедурой во время манипуляции и в ближайшем послеоперационном периоде, в исследуемых группах зарегистрировано не было, что, вероятнее всего, связанно с малым объемом исследуемых групп. Однако применение трансрадиального доступа сопровождалось снижением частоты развития подкожных гематом в области артерии доступа. Все вмешательства, выполнявшиеся из ТРД, осуществлялись с помощью многоцелевого катетера Non-tapered angled, что сопровождалось определенными техническими трудностями при катетеризации маточных артерий. Несмотря на это, использование ТРД позволило в среднем снизить на 14,5% продолжительность всего вмешательства, на 35,2% время, потраченное на катетеризацию маточных артерий и на 33,3% лучевую нагрузку на пациента. Кроме того, ТРД позволил провести раннюю активизацию больных и снизить на 56% частоту развития дискомфорта, связанного с ЭМА. Использование ТРД является экономически выгодным. Проведенный анализ себестоимости расходного инструментария (интродьюсер, диагностический проводник, диагностические катетеры), необходимого для выполнения вмешательства указанными способами, свидетельствует, что ЭМА из ТРД снижает себестоимость вмешательства на 8%, а в случае использования устройств для закрытия бедренного доступа - на 67,5%. Заключение ТРД для ЭМА применен авторами впервые. Указанный доступ технически прост в осуществлении и менее травматичен по сравнению с ТФД. Его использование облегчает катетеризацию маточных артерий, что ведет к уменьшению длительности процедуры и снижению лучевой нагрузки на пациента. Кроме того, использование данного доступа позволяет снизить частоту осложнений со стороны сосудистого доступа, повышает комфорт пациента после вмешательства и позволяет провести его раннюю активизацию. Таким образом, данный сосудистый доступ при проведении ЭМА может иметь большую клиническую значимость. Разработка специального катетера для ТРД позволит сократить продолжительность данного вида вмешательств и как следствие снизить лучевую нагрузку на пациента.

About the authors

Evgeniy R. Khayrutdinov

S.P. Botkin City Clinical Hospital; Emergency Hospital №1

Email: eugkh@yandex.ru
MD, PhD Moscow, Russian Federation

Yu. T Ignatiev

Omsk State Medical Academy

Omsk, Russian Federation

I. M Vorontsov

Emergency Hospital №1

Omsk, Russian Federation

E. N Kravchenko

Omsk State Medical Academy

Omsk, Russian Federation

O. Yu Tsygankova

Omsk State Medical Academy

Omsk, Russian Federation

S. P Popov

Omsk State Medical Academy

Omsk, Russian Federation

O. V Leonov

Clinical Oncology Dispensary

Omsk, Russian Federation

References

Supplementary files