Clinical efficiency of intra-cavity biotherapy patients with malignant effusions

Full Text

Применение биотерапии, в частности клеточной иммунотерапии, все чаще в последнее время эффективно используют в онкологии [1-8]. Для повышения эффективности системы противоопухолевого иммунитета используют различные иммуномодуляторы и активированные иммуноком- петентные клетки. Метод клеточной адоптивной иммунотерапии основан на экстракорпоральной генерации в присутствии рекомбинантного интерлейкина-2 (ИЛ-2), лимфокинактивированных киллеров (ЛАК) с их последующим введением в организм больного. Для реализации лизиса клеток-мишеней ЛАК, как и естественным киллерам, не нужна антигенная презентация: сигналом для киллинга служит отсутствие или слабая экспрессия на опухолевых клетках главного комплекса гистосовместимости. Нередко низко- и недифференцированные опухолевые клетки на различных стадиях своей прогрессии теряют данные комплексы и соответственно становятся уязвимыми для естественных киллеров и ЛАК-клеток. Группа американских ученых во главе со Стивом Розенбергом в начале 90-х годов прошлого столетия проводила первые клинические исследования системного введения ИЛ-2 в комбинации с ЛАК-клетками. Клиническая эффективность данного вида клеточной терапии составила не более 20-25% [9, 10]. В последние годы появились новые сведения об эффективном применении ИЛ-2/ЛАК-иммунотерапии при различных злокачественных новообразованиях [6, 9, 11]. Наилучшие клинические эффекты были получены при локальных введениях ИЛ-2 и ЛАК, в частности при внутриполостном лечении опухолевых серозитов [2, 3, 12]. Внутриплевральное введение ИЛ-2 и аутологичных ЛАК-клеток продемонстрировало высокую эффективность и хорошую переносимость, при этом в наиболее крупном исследовании общий объективный ответ на внутри- плевральную клеточную иммунотерапию составил 94,5% [12]. Ранее было показано, что донорские (аллогенные) ЛАК-клетки обладают более высокой противоопухолевой цитотоксичностью, чем аутологичные ЛАК-клетки онкологических больных, также они показали хорошую клиническую эффективность и удовлетворительную переносимость [12, 13]. Для того чтобы компенсировать недостаточную численность аутологичных лимфоцитов в опухолевых экссудатах и нивелировать супрессорную активность Т-регуляторных клеток, для иммунотерапии опухолевых серозитов было предложено использовать аллогенные ЛАК-клетки в комбинации с отечественным препаратом «Ронколейкин» (рекомбинантный интерлейкин-2 человека, ООО НПК «Биотех», Россия). Цель исследования - сравнительная оценка клинической эффективности и переносимости вну- триполостной клеточной и ИЛ-2-иммунотерапии у больных с опухолевыми серозитами, резистентных к системной противоопухолевой терапии с использованием рекомбинантного ИЛ-2 и аллогенных ЛАК- клеток. Материал и методы С 2003 по 2012 г. в ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» было проведено научное исследование по изучению клинической эффективности и переносимости внутриполостной биотерапии у больных с опухолевыми серозитами, резистентных к системной терапии, с использованием аллогенных (донорских) ЛАК-клеток в комбинации с рекомбинантным ИЛ-2 - ронколейкином или в монорежиме только с ИЛ-2. В исследование были включены 175 больных с экссудативными формами злокачественных новообразований. Из них 65 пациентов с односторонними опухолевыми плевритами (рак молочной железы - 38 человек, рак яичника - 12, немелкоклеточный рак легкого - 10 и рак почки - 5), 72 пациента с опухолевыми асцитами (рак яичника - 40, рак желудка - 19, рак толстой кишки - 8, рак поджелудочной железы - 4, рак фатерова сосочка - 1) и 38 больных с опухолевыми перикардитами (рак молочной железы - 16, немелкоклеточный рак легкого - 15, рак яичника - 6, мезотелиома плевры - 1). Во всех случаях диагноз был морфологически подтвержден. Лечение проходили 48 (27,4%) мужчин и 127 (72,6%) женщин в возрасте от 18 до 75 лет. Все больные до начала внутриполостной биотерапии получали комплексное лечение, включающее системное лекарственное лечение: химио-, гормоно- или таргетную терапию от двух до трех линий или комбинированное лечение (лучевое лечение и лекарственная терапия также от двух до трех линий). На момент включения в данное исследование практически все пациенты уже имели резистентность к различным видам системной противоопухолевой терапии. Объем экссудата при его первичной эвакуации составил при плеврите от 1,5 до 5,5 л, при асците - от 3 до 10 л, а при перикардите - от 200 до 600 мл. Серозные полости дренировали по стандартным методикам с установкой в них дренажа на время проведения клеточной иммунотерапии. Перед началом внутриполостной иммунотерапии, в середине и по ее окончании производили забор экссудата на цитологическое исследование для оценки наличия и регрессии опухолевого процесса, а также количества и типов лимфоидных клеток. Аллогенные ЛАК-клетки генерировали из моно- нуклеарных клеток (МНК) периферической крови здоровых доноров, полученных путем лейкофере- за в отделении переливания крови ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», далее в лаборатории клеточного иммунитета их выделяли по стандартной методике на одноступенчатом градиенте плотности фиколла - урографина (p = 1,077 г/мл). В лаборатории через сутки инкубации МНК в полной культуральной среде на основе RPMI-1640 в присутствии ИЛ-2 из них отбирали суспензию не прилипших к пластику клеток и продолжали их инкубировать в полной культуральной среде с ИЛ-2 (1000 МЕ/мл) в течение 72 ч для генерации ЛАК. Пролиферативную активность ЛАК-клеток измеряли в колориметрическом тесте с использованием витального красителя AlamarBlue (BioSource, США) в стерильных условиях, используя ламинарный бокс с горизонтальным потоком воздуха (Juan VFS 90). После проведения соответствующих тестов на цитотоксическую активность и иммунофенотипирования полученные ЛАК-клетки в стерильных емкостях передавали в клинику для внутриполостного введения больным с опухолевыми серозитами. Перед началом проведения внутриполостной биотерапии пораженную опухолью серозную полость дренировали по стандартным методикам с установкой в нее системы «Плеврокан» (В. Вшии, Германия) на 7 дней при перикардите, на 14 дней при плеврите и на 21 день при асците. После цитологической верификации опухолевого серозита в серозную полость вводили ронколейкин (ИЛ-2) по 1 млн МЕ ежедневно (5 дней при перикардите, 10 - при плеврите и 15 - при асците) или в случаях комбинированной иммунотерапии - ЛАК-клетки по 100-150 млн клеток от 2 до 6 введений за время лечения. Через день перед введением биопрепаратов серозная полость максимально осушалась. После окончания иммунотерапии Плеврокан удаляли из серозной полости. Все больные получили по одному курсу внутрипо- лостной биотерапии. За полный ответ принимали полное отсутствие накопления экссудата в серозной полости после окончания внутриполостной биотерапии, а за частичный - количество экссудата в серозной полости с его уменьшением более чем на 50% от исходного до начала лечения. Объективный эффект от биотерапии оценивали с помощью лучевых методов диагностики через 3-4 нед после завершения данного лечения и далее каждые 3 мес. Для оценки силы связи количественных признаков использовали непараметрический корреляционный анализ Спирмена, качественных признаков - метод вычисления ранговой корреляции по Кендаллу. Сравнение выживаемости производили с помощью Logrank-теста. Различия между группами считали статистически значимыми при p < 0,05. Для статистического анализа использовали программное обеспечение IBM SPSS Statistics 19 и MedCalc v. 11.6.0.0. Результаты и обсуждение Рис. 1. Метастатический рак яичника, состояние после комбинированного лечения (хирургическое лечение с последующими тремя линиями химиотерапии). а - цитограмма опухолевого экссудата до начала внутрибрюшинной иммунотерапии. Окраска азуром и эозином. *400; б, в - цитограмма в середине и после внутрибрюшинной иммунотерапии. Окраска азуром и эозином. *900. У всех пациентов, включенных в исследование, опухолевый серозит был верифицирован цитологическим методом. До начала внутриполостной биотерапии у 116 (66,3%) больных в удаленном из серозной полости экссудате обнаруживали множество опухолевых клеток, у 39 (22%) - единичные, кроме того, следует отметить, что у всех больных присутствовали лимфоидные клетки от 1-3 до 12-16 в поле зрения, а также отмечали мезотелиоциты и гистио- идные клетки (рис. 1, а). В середине иммунотерапии в экссудате опухолевые клетки либо отсутствовали, либо были представлены в незначительном количестве, как правило, преобладали клетки типа им- мунобластов (ЛАК-клетки) - 15-20 в поле зрения, единично встречались клетки мезотелия, эозинофи- лы - 4-6 в поле зрения (рис. 1, б). По окончании иммунотерапии в подавляющем большинстве случаев у 140 (80%) больных опухолевые клетки отсутствовали, по-прежнему преобладали ЛАК-клетки, клетки мезотелия также были представлены единично (рис. 1, в). Рис. 2. Компьютерная томограмма метастатического центрального рака правого легкого. а - наличие экссудата до внутриплевральной иммунотерапии; б - полное отсутствие экссудата через 1 мес после завершения иммунотерапии. Больная Б., 63 года. Прогрессирование опухолевого процесса: канцероматоз брюшины, опухолевый асцит. Состояние после внутрибрюшинной ИЛ-2/ЛАК-иммунотерапии. Полная регрессия асцита и частичная регрессия метастазов по брюшине. На цитограмме опухолевого экссудата до начала внутрибрюшинной иммунотерапии (см. рис. 1, а) представлены конгломерат опухолевых клеток, а также незначительное количество зрелых лимфоцитов. На цитограммах опухолевого экссудата в середине (см. рис. 1, б) и после внутрибрюшинной иммунотерапии (см. рис. 1, в) видны единичные опухолевые клетки в стадии деградации, окруженные активированными лимфоцитами типа иммунобластов (пролимфоцитов), в конце иммунотерапии в остаточных количествах асцита опухолевые клетки отсутствовали, отмечены апоптотические тельца и активированные лимфоциты. Больной К., 72 года. На рис. 2 приведены его КТ-томограммы с метастатическим раком правого легкого, ранее без эффекта получавшего 1-ю линии ПХТ по схеме: паклитаксел + карбоплатин, у которого через 4 нед после завершения внутриплевральной ИЛ-2-иммунотерапии была отмечена полная регрессия плеврита. Периферический рак правого легкого (аденокарцинома) с метастазами по плевре справа. Опухолевый плеврит справа. Состояние после 1-й линии ПХТ. Прогрессирование: увеличение плеврита справа. Наличие экссудата в правой плевральной полости: до внутриплевральной иммунотерапии (см. рис. 2, а) и полное его отсутствие через 1 мес после завершения иммунотерапии (см. рис. 2, б). Цитологические показатели по окончании иммунотерапии прямо коррелировали с положительными клиническими эффектами. 94 (53,7%) пациента с опухолевыми серозитами получили внутриполостную ИЛ-2/ЛАК-иммунотерапию. При опухолевых плевритах объективный ответ на внутриплевральную ИЛ-2/ЛАК-иммунотерапию был отмечен у 28 (93,4%) пациентов, отсутствие эффекта - у 2 (6,6%). У 4 (13,3%) больных в различные сроки были выявлены рецидивы плеврита после внутриплевральной ИЛ-2/ЛАК- иммунотерапии. Время продолжительности ответа на данную иммунотерапию у больных с клиническими эффектами составило 8,5 мес. При опухолевых асцитах объективный ответ на внутрибрю- шинную ИЛ-2/ЛАК-иммуноте- рапиюотмечену30 (73,2%) больных; отсутствие эффекта было у 11 (26,8%) пациентов. У 8 (19,5%) больных в различные сроки были выявлены рецидивы асцита после иммунотерапии. Время продолжительности ответа на внутрибрюшинную ИЛ-2/ ЛАК-иммунотерапию у больных с клиническими эффектами составило 5,1 мес. При опухолевых перикардитах объективный ответ на вну- Т аблица 1 Клиническая эффективность внутриполостной ИЛ-2/ЛАК- иммунотерапии у больных с химиорезистентными опухолевыми серозитами Клиническая эффективность Плеврит (n = 30) Асцит (n = 41) Перикардит (n = 23) Полный ответ 17 (56,7) 16 (39,1) 14 (60,9) Частичный ответ 11 (36,7) 14 (34,1) 8 (34,8) Объективный ответ 28 (93,4) 30 (73,2) 22 (95,7) Без эффекта 2 (6,6) 11 (26,8) 1 (4,3) Рецидив серозита 4 (13,3) 8(19,5) 2 (8,7%) Время продолжительности ответа, мес 8,5 5,1 3,4 Примечание. Здесь и в табл. 2 в скобках - проценты. триперикардиальную ИЛ-2/ЛАК-иммунотерапию был отмечен у 22 (95,7%) больных; отсутствие эффекта было у 1 (4,3%) пациента. У 2 (8,7%) больных в различные сроки были выявлены рецидивы перикардита после иммунотерапии. Время продолжительности ответа на внутриперикардиальную ИЛ-2/ ЛАК-иммунотерапию у больных с клиническими эффектами составило 3,4 мес (табл. 1). 81 (46,3%) пациент с опухолевыми серозитами получил внутриполостную ИЛ-2-иммунотерапию. При опухолевых плевритах объективный ответ на внутри- плевральную ИЛ-2-иммунотерапию был отмечен у 28 (80%) пациентов, отсутствие эффекта выявлено у 7 (20%). У 7 (28,8%) больных в различные сроки были выявлены рецидивы плеврита после внутриплевраль- ной ИЛ-2-иммунотерапии. Время продолжительности ответа на данную иммунотерапию у больных с клиническими эффектами составило 7,9 мес. При опухолевых асцитах объективный ответ на внутрибрюшинную ИЛ-2-иммунотерапию отмечен у 19 (61,3%) больных, отсутствие эффекта выявлено у 12 (38,7%) пациентов. У 7 (25,8%) больных в различные сроки были выявлены рецидивы асцита после иммунотерапии. Время продолжительности ответа на внутрибрюшинную ИЛ-2-иммунотерапию у больных с клиническими эффектами составило 4,8 мес. При опухолевых перикардитах объективный ответ на внутриперикардиальную ИЛ-2-иммунотерапию был отмечен у 13 (86,7%) больных, отсутствие эффекта было отмечено у 2 (13,3%) пациентов. У 1 (8,7%) больного был выявлен рецидив перикардита после иммунотерапии. Время продолжительности ответа на внутриперикардиальную ИЛ-2-иммунотерапию у больных с клиническими эффектами составило 3,2 мес (табл. 2). Пациенты с опухолевыми серозитами в основном хорошо переносили внутриполостную биотерапию как клеточную, так и в монорежиме с ИЛ-2. В отличие от системной цитостатической химиотерапии иммунотерапия имела гораздо меньше побочных эффектов, главным образом явления гриппоподобного синдрома: гипертермию и общую слабость. Как правило, реакция гипертермии у больных проявлялась после 1 или 2 введений ИЛ-2 и ЛАК-клеток, наступала через 1-2 ч после начала иммунотерапии и наблюдалась в течение 3-4 ч, по- Таблица 2 Клиническая эффективность внутриполостной ИЛ-2 - иммунотерапии у больных с химиорезистентными опухолевыми серо- зитами Клиническая эффективность Плеврит (n = 5) Асцит (n = 31) Перикардит (n = 15) Полный ответ 13 (37,2) 6 (19,4) 8 (53,4) Частичный ответ 15 (42,8) 13 (41,9) 5 (33,3) Объективный ответ 28 (80,0) 19 (61,3) 13 (86,7) Без эффекта 7(20,0) 12 (38,7) 2(13,3) Рецидив серозита 8(22,8) 7 (25,8) 1 (6,6) Время продолжительности ответа, мес 7,9 4,8 3,2 сле чего происходило постепенное снижение температуры до исходных значений, и не всегда требовала применения антипиретиков. При этом важно отметить, что на фоне применения обоих видов иммунотерапии не было выявлено случаев гематологической, почечной и нейротоксичности. Аллергические реакции и какие-либо иные виды непереносимости иммунотерапии, требующие отмены лечения или снижения доз ИЛ-2, не были зарегистрированы. Вместе с тем гипертермию не следует расценивать только как побочную реакцию иммунотерапии, она главным образом является проявлением специфического действия ИЛ-2 и ЛАК-стимуляции системы противоопухолевого иммунитета. Предложенные методы внутриполостной биотерапии с использованием отечественного рекомбинантного интерлейкина-2 (ронколейкин) в комбинации с аллогенными (донорскими) ЛАК-клетками или в монорежиме представляют собой высокоэффективные и безопасные методы лечения больных с опухолевыми серозитами, резистентных к системной противоопухолевой терапии. При сравнении двух методов внутриполостной биотерапии значимой разницы по клиническому эффекту и переносимости между ними установлено не было. На основании полученных данных лечение больных с опухолевыми серозитами можно начинать с внутриполостной ИЛ-2-иммунотерапии как эффективного, безопасного и, что важно отметить, в отличие от клеточной иммунотерапии наиболее доступного метода лечения в отечественной практике врача-он- колога. Данный метод иммунотерапии может применяться амбулаторно и позволяет улучшить продолжительность и качество жизни больных с опухолевыми серозитами, резистентных к системной терапии. Заключение В процессе внутриполостной биотерапии, согласно результатам цитологического исследования экссудата, у больных с опухолевыми серозитами на фоне появления активированных лимфоцитов отмечается дегенерация опухолевых клеток с их последующим исчезновением, что коррелирует с наступлением объективного клинического эффекта. Внутри- полостная ИЛ-2-иммунотерапия у больных с опухолевыми серозитами наравне с ИЛ-2/ЛАК-терапией характеризуется высокой клинической эффективностью и позволяет достичь объективного ответа при опухолевых плевритах (80%, продолжительность ответа 8,5 мес), опухолевых асцитах (73,2%, 5,1 мес) и опухолевых перикардитах (95,7%, 3,4 мес). Данный вид иммунотерапии был хорошо переносим пациентами и не вызывал серьезных побочных эффектов, за исключением умеренных и обратимых проявлений гриппоподобного синдрома. Таким образом, на основании полученных в исследовании данных внутриполостная ИЛ-2-биотерапия как наиболее доступный метод лечения в онкологической практике может эффективно применяться при опухолевых серозитах у больных при прогрессировании опухоли после 2-3 линий системной лекарственной терапии, не токсична и имеет хороший профиль переносимости.

About the authors

Konstantin S. Titov

N.N. blokhin Russian Cancer Research Center; N.I. Pirogov Russian National Research Medical University

Email: ks-titov@mail.ru
MD, PhD 115478, Moscow, Russian Federation

L. V Demidov

N.N. blokhin Russian Cancer Research Center

115478, Moscow, Russian Federation

I. Zh Shubina

N.N. blokhin Russian Cancer Research Center

115478, Moscow, Russian Federation

A. N Gritsay

N.N. blokhin Russian Cancer Research Center

115478, Moscow, Russian Federation

A. V Egorova

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University

117997,Moscow, Russian Federation

M. V Kiselevsky

N.N. blokhin Russian Cancer Research Center

115478, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files