Modern possibilities of cytological methods in the differential diagnosis of metastatic lesions in mediastinal lymph nodes

Full Text

Среди всех случаев выявления опухолевой патологии средостения, лимфаденопатии составляют около 40%. На долю лимфогранулематоза приходится в среднем 20-25%, неходжинской лимфомы - 1219%, болезни Брилла-Симмерса, метастатического поражения - 3,3%, ангиофолликулярной лимфомы, саркоидоза, туберкулезного лимфаденита - 8% [1, 2]. Симптомы поражения лимфатических узлов средостения неспецифичны и многообразны, непостоянны и зависят от характера заболевания, локализации процесса, скорости роста новообразования, степени сдавления, смещения, прорастания жизненно важных структур и органов средостения. Отсутствие клинических признаков на ранних стадиях болезни, сложность дифференциальной диагностики и морфологической верификации диагноза являются основными причинами несвоевременного начала лечения [3]. Даже современные методы рентгенологической диагностики (КТ, КТ-АГ, МРТ) позволяют лишь предположительно высказываться о гистогенезе поражения. Основные надежды онкологов при диагностике патологии средостения и нозологической принадлежности опухоли связаны с патоморфологами. Возможности клинической цитологии в морфологической верификации диагноза обсуждаемой локализации, по мнению многих врачей, спорны [4-7]. Использование дополнительных методов обработки материала для цитологического исследования, в том числе иммуноцитохимических (ИЦХ), способствует снижению числа диагностических ошибок [5, 8]. В рамках настоящего исследования выполнено 1288 ИЦХ-исследований (210 больных, 1138 - методом жидкостной цитологии и 150 с применением рутинных препаратов). В табл. 1 представлено количество пациентов с метастатическим поражением лимфатических узлов средостения. Наиболее часто проводилась дифференциальная диагностика при метастатическом раке молочной железы (22,4%) и раке толстой кишки (19,1%). Использование метода жидкостной цитологии. При анализе рутинных цитологических препаратов, поступающих в лабораторию, качество материала можно было признать удовлетворительным в 79% случаев, а в 21% материал был недостаточно информативен или неинформативен вообще. Использование метода жидкостной цитологии позволяет повысить качество и информативность препаратов с 79% при обычном способе приготовления материала до 99-100%; исключить неоправданные расходы дорогостоящих реактивов и времени медицинского персонала на обработку, просмотр и интерпретацию препаратов; стандартизировать препараты для исследования [9, 10]. Жидкостная цитология в отличие от рутинных методов приготовления материала позволяет: • готовить, при необходимости, серию идентичных препаратов хорошего качества; • говорить о стандартизации исследования (в том числе ИЦХ-исследования); • цитопатологу не требовать от клинициста повторного получения материала для исследования, так как он не испытывает жестких ограничений в количестве препаратов, что важно, когда речь идет об ИЦХ-исследовании и тем более о расширении панели моноклональных антител (МКАТ) для диагностики; • избежать неоправданных расходов дорогостоящих реактивов и времени медицинского персонала, когда речь идет об ИЦХ-исследовании; • использовать современные технологии обработки изображений, проведения морфометрии, иммуноморфологических исследований для уточнения морфологического диагноза, исследования, определяющие химиорезистентность опухоли, ее чувствительность к препаратам таргетной терапии, определять прогноз течения заболевания и соответ- Таблица 1 Количество пациентов (n) с метастатическим поражением вну- тригрудных лимфатических узлов Источник метастазирования Количество(n) Доля, % Рак молочной железы 21 22,4 Рак толстой кишки 18 19,1 Рак желудка 9 9,6 Рак щитовидной железы 10 10,6 Злокачественная фиброзная гистиоцитома 1 1,1 Меланома 8 8,5 Рак почки 11 11,7 Саркомы 10 10,6 Рак яичника 6 6,4 Всего 94 100 Таблица 2 Результаты сопоставления различных методик и систем для жидкостной цитологии Параметр Автоматическая система BD Surepath™Liquid-based PT Cytospin Рутинные сопоставления при использовании рекомендуемых производителем сохраняющих растворов при использовании питательной среды накопления препараты «Чистота» цитопрепарата Система BD Surepath™Liquid-based Pap Test, автоматически очищает цитологический материал от слизи и эритроцитов Зависит от характера полученного материала Непредсказуемо и зависит от характера полученного материала Непредсказуемо Сохранность клеточного материала Подготовка цитологического мазка к исследованию - распределение клеточного материала на предметные стекла. Метод естественного осаждения клеточного материала обеспечивает максимальную сохранность клеточного материала Риск деформации клеток Непредсказуемо Традиционная окраска исследуемого препарата Возможно автоматизированное окрашивание по стандартному методу по Папаниколау или вручную любым другим методом Рутинно по Лейш- ману или любым другим методом Рутинно по Лейшману или любым другим методом ИЦХ-метод Удовлетворительные результаты Удовлетворительные результаты Удовлетворительные результаты Непредсказуемо ственно индивидуализировать лечебную тактику. В связи с вышеизложенным преимущества использования методов жидкостной цитологии не вызывают сомнений и позволяют оппонировать сомневающимся в информативности цитологического материала для проведения ИЦХ-исследований. Нами проведена сравнительная оценка материала, подготовленного методом жидкостной цитологии. Сопоставление проводилось между системами естественной седиментации (BD Surepath™Liquid- based Pap Test) и центрифугирования. В работе использовали: • пункционный материал, помещенный в питательную среду. Материал готовился параллельно на оборудовании системы BD Surepath, центрифуге «Цитоспин» и традиционным методом. Препараты окрашивали: • на оборудовании системы BD Surepath по Папа- николау; • традиционно по Лейшману; • ИЦХ-красителями. В первом случае материал готовился в транспортной среде, рекомендуемой производителем и в питательной среде накопления, приготовленной на основе реактива Хенкса на оборудовании системы BD Surepath. Безусловно, успех всех диагностических усилий и манипуляций с материалом в первую очередь зависит от профессиональных навыков врача, получающего материал из патологического очага. Однако все дальнейшие действия, связанные с приготовлением препаратов, стандартизированы благодаря применению жидкостной цитологии и абсолютно исключают потерю качества препаратов из-за неправильного их приготовления. В табл. 2 представлены результаты наших исследований. Для проведения ИЦХ-исследования на препаратах, подготовленных методом жидкостной цитологии, нами использован следующий алгоритм: 1-2 препарата из серии окрашивались по Лейшману, изучались и оценивались цитопатологом, после чего производилось описание и делалось цитологическое заключение, в зависимости от которого, при необходимости, выбиралась панель МКАТ для определения гистологической формы и/или органной принадлежности опухоли. Проводилось ИЦХ-исследование на оставшихся (из серии) неокрашенных препаратах. Оценку результатов ИЦХ-исследования выполняли с учетом данных рутинного цитологического исследования и клинических данных пациента. Если при рутинном исследовании препаратов цитопатологом сделано заключение типа «злокачественное новообразование (без дополнительных уточнений)», то проводили ИЦХ-исследование с ЭМА (или ОЦК) и виментином. ЭМА(+) и ви- ментин (-) подтверждают эпителиальную природу опухоли, а также в случае, если при традиционном исследовании препаратов цитопатологом выдано заключение типа «рак (без дополнительных уточнений)» проводили исследование с TTF1 (маркер для аденокарциномы легкого и рака щитовидной железы из А-клеток): TTF1 (+) при тиреоглобулине (-) ^ аденокарцинома легкого; TTF1 (+) при тиреоглобулине (+) ^ рак щитовидной железы*; при TTF1 (-), а также если при традиционном исследовании препаратов цитопатологом высказано предположение о наличии плоскоклеточного рака; ЦК 5/6 (+) ^ рак плоскоклеточный; ЦК 5/6 (-) или, если при отрицательном TTF1, цитопатолог сохраняет уверенность в том, что изучаемая эпителиальная опухоль аденогенного происхождения, использовались: CK7 демонстрирует экспрессию в клетках рака опухоли молочной железы, аденокарциномы легкого, а CK20 обычно отрицательный в клетках аденокарциномы легкого**, тиреоглобулин отрицательный в клетках опухолей легкого. (*За исключением опухолей щитовидной железы, все метастатические новообразования отрицательны с TTF1. **При иммуноцитохимическом подтверждении наличия бронхиоло-альвеолярного рака (БАР) необходимо учитывать содержание слизи в клетках опухоли. Муцинозный БАР иногда отрицателен с TTF1 (в среднем в 25% случаев) и может быть положителен с CK20). Рис. 2. ИЦХ исследование при ЭМА(-) и виментин(+). Рис. 1. ИЦХ исследование при ЭМА(+) и виментин (+). Для подтверждения предположения о нейроэндокринных опухолях, которыми в соответствии с последней классификацией ВОЗ являются: мелкоклеточный рак, крупноклеточный нейроэндокринный рак, типичный карциноид, атипичный карци- ноид, используются хромогранин и синаптофизин. Определения позитивности одного из этих маркеров достаточно для установления диагноза нейроэндокринной опухоли. Формы рака легкого, которые не обнаруживают морфологических признаков нейроэндокринной опухоли при рутинном цитологическом исследовании, могут демонстрировать ИЦХ-доказательства нейроэндокринной дифференцировки. Нейроэндокринная дифференцировка может быть подтверждена ИЦХ-методом в 10-20% опухолей, которые оценивались как плоскоклеточный рак, аденокарцинома и крупноклеточный рак. Это наблюдается чаще всего в аденокарциномах. Эти опухоли сегодня принято называть немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) с нейроэндокринной дифферен- цировкой. При дифференциальной диагностике с другими формами рака обязательно учитывалось, что клетки нейроэндокринной опухоли могут экспрессировать: TTF1 - положительно в 50-90% случаев, EMA - положительно. СК7 - положительно, CK20 - отрицательно. Описанный алгоритм можно представить в виде следующих схем: При ЭМА (+) и виментин (+) и при ЭМА (-) и виментин (+) нами использовались следующие подходы к проведению ИЦХ-исследования (рис. 1 и 2). При этом представляется важным отметить, что, как правило, нами использована небольшая, а иногда и очень ограниченная панель из двух-трех МКАТ, необходимых только для подтверждения высказанного цитопатологом предположения о гистологической природе и органной принадлежности опухоли при недостаточно убедительных для специалиста морфологических признаках в традиционно окрашенном препарате. При рутинном цитологическом исследовании опухолей определение формы оказывается возможным в 60-70% наблюдений (РОНЦ им. Н.Н. Блохина 20092012 гг.). Только в 40% случаев клиницист получает от цитопатолога уверенный диагноз и еще реже (25%) - с указанием ее органной принадлежности. По результатам проведенных исследований цитологического и цитологического + ИЦХ-метода ложноотрицательный цитологический диагноз, как и ложноположительный, отсутствовал в 98% наблюдений (табл. 3). В конце хотелось бы отметить, что в связи с отсутствием в процессе ИЦХ-метода ряда процедур Таблица 3 Результаты цитологической и гистологической диагностики метастатического поражения лимфатических узлов средостения Опухоль (цитология) Количество пациентов, которым параллельно проводили цитологическое с ИЦХ и гистологическое с ИГХ- исследованием Количество совпадений цитологического с ИЦХ и гистологического с ИГХ- исследованием Расхождение Злокачественная фиброзная гистиоцитома 1 1 Mts рака молочной железы 21 20 1 Mts рака кишки 18 18 Mts рака желудка 9 9 Mts рака щитовидной железы 9 9 Mts меланомы 8 8 Mts рака почки 11 11 Mts саркомы 10 10 Mts рака яичника 4 4 Всего ... 91 90 1 окрашивания, необходимых для обработки гистологических блоков при подготовке материала к ИГХ- метода, процедура ИЦХ менее затратна в финансовом и временном отношении, а клетки, не подвергавшиеся воздействию гистологических реактивов и парафинизации, более активно демонстрируют реакции с МКАТ [9]. Кроме того, все процедуры (у данной группы больных) для получения цитологического материала выполнены в амбулаторных условиях, что в свою очередь не требует от клиники оплаты госпитализации больного, проведения каких-либо высокотехнологичных и дорогостоящих диагностических ви- деоэндоскопических операций для получения морфологического материала. Поэтому в ряде случаев, несомненно, экономически целесообразнее проведение соответствующих диагностических процедур в амбулаторных условиях с получением достаточного цитологического материала в противовес гистологическому, полученному в условиях стационара.

About the authors

Dimitr T. Marinov

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

Email: marinov@bk.ru
MD 115478, Moscow, Russian Federation

L. V Mekheda

Russian Research Institute of materials and technologies standardization

117418, Moscow, Russian Federation

B. E Polotskiy

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

115478, Moscow, Russian Federation

K. K Laktionov

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

115478, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files