Multiple primary squamous cell carcinoma of the oropharynx and hypopharynx. Case report

Full Text

Первично-множественные злокачественные опухоли - одна из наиболее сложных, интересных и наименее изученных тем в онкологии, заболеваемость первично-множественными злокачественными опухолями в мире ежегодно растет. Возникновение вторых опухолей не является редким, частота, по данным зарубежных авторов, составляет 0,73-11,7% в зависимости от прижизненной и посмертной постановки диагноза. По данным G. Bedi [1], пациенты с раком головы и шеи имеют высокую (2-3% в год) заболеваемость вторыми первичными опухолями. По данным отечественных исследователей, их частота составляет от 0,3 до 2,2% [2]. Показатель заболеваемости первично-множественными злокачественными новообразованиями в России в 2004 г. составлял 8,3 на 100 тыс. населения, а доля синхронно развившихся новообразований от общего числа первично-множественных опухолей достигает в среднем 33% [2]. Рис. 2. Опухоль корня языка при фиброларингоскопии. Рис. 1. Орофарингоскопия - опухоль, локализованная на корне языка. На современном этапе отмечены лучшие показатели выживаемости больных с опухолями головы и шеи и, следовательно, все чаще у пациентов , излеченных от одной опухоли, диагностируются вторые. Лечение данной категории больных представляет собой важную проблему современной онкологии, имеет цели максимально увеличить продолжительность жизни больных, сохранив при этом качество жизни и эстетические параметры. Лечение должно быть направлено на каждую из опухолей в отдельности, может быть одномоментным или многоэтапным в зависимости от характера развития (синхронные или метахронные), стадии, распространенности процесса, соматического состояния пациента, проводимого ранее лечения: если по поводу первой опухоли выполнялось комбинированное или комплексное лечение, то необходимо выработать строго индивидуальный подход в алгоритме лечения. Зачастую лечение приводит к нарушению функций жевания, глотания, речеобразования, а также выраженным косметическим нарушениям, тем более если проводится последовательное лечение нескольких опухолей. В связи с особенностями анатомии органов головы и шеи нередко возникает необходимость реконструктивных операций для сохранения функциональности органов и эстетики. Мнения многих авторов сходятся на преимуществе одномоментного с удалением опухоли восстановления дефекта [3, 4] , для первично-множественных опухолей это является особенно актуальным. В современной онкохирургии существует большое количество методик восстановления дефектов орофарингеальной области, а история поиска оптимального пластического материала насчитывает много веков. Одним из важных этапов в реконструктивной хирургии стало использование микро- сосудистой техники. В 1978 г. в Китае был впервые применен кожно-фасциальный лоскут предплечья на сосудистой ножке из лучевой артерии. Лоскут имеет прекрасную гибкость, тонкость, простоту забора, постоянство анатомии и длинную сосудистую ножку большого калибра. Эти качества отлично подходят для замещения дефектов стенок ротовой полости и ротоглотки [5, 6]. Использование микрососудистой техники в реконструктивной хирургии позволило улучшить эстетические и функциональные результаты лечения опухолей орофарингеальной области. Это дает не только лучший по сравнению с регионарными лоскутами эстетический результат, но также позволяет радикально удалить злокачественную опухоль практически любого объема, будь то первичный или рецидивный процесс. Один из клинических случаев успешного лечения первично-множественного метахронного рака головы и шеи мы хотим продемонстрировать. П ациенту У, 52 года, в 2010 г. по поводу плоскоклеточного рака гортаноглотки T3N2bM0 было проведено комплексное лечение: 2 курса индукционной химиотерапии по схеме TPF (доцеткасел 75 мг/м2 в 1-й день, цисплатин 75 мг/м2 в 1-й день, 5-фторурацил 750 мг/м2 в 1-5-й день), лучевая терапия на область первичной опухоли и зоны регионарного лимфооттока: РОД = 2 Гр, СОД = 66 Гр с еженедельным введением карбоплатина (AUC 1,5) . После проведенного лечения через 3 мес. выполнено обследование, которое показало полный эффект со стороны первичной опухоли и остаточный метастатический процесс в регионарных лимфатических узлах шеи, по поводу чего больному проведена операция в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи справа. По данным морфологического исследования удаленной клетчатки выявлены 2 метастатических лимфатических узла с явлениями лечебного патоморфоза II степени. Далее больной был под динамическим наблюдением 3-4 раза в год. В апреле 2014 г. при осмотре полости рта в области корня языка слева визуализирована болезненная опухоль до 4,5 см в диаметре, на шее увеличенных лимфатических узлов не выявлено. Диагностирован плоскоклеточный рак корня языка T3N0M0 (рис. 1) . При прямой фиброларингоскопии в гортаноглотке без признаков рецидива в области корня языка слева с распространением на заднюю треть подвижной части языка слева определяется опухоль диаметром примерно 4,5 см с изъязвлением по центру с подрытыми валикообразными краями (рис. 2). По данным МРТ, опухоль умеренно повышенной интенсивности с четкими контурами, размером 4,5*4*5 см, которая поражает левую половину языка, инфильтрирует корень языка (до средней линии), также опухоль распространяется на слизистую оболочку дна полости рта и боковую стенку ротоглотки. Деструкции коркового слоя нижней челюсти не выявлено (рис. 3). Учитывая локализацию, распространенность опухолевого процесса и предшествующее лечение, пациенту выполнили операцию в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи слева, срединную мандибулотомию, субтотальную резекцию языка с корнем, пластику дефекта лучевым кожнофасциальным лоскутом на микрососудистых анастомозах, трахеостомию (рис. 4). При морфологическом исследовании послеоперационного материала верифицирован плоскоклеточный рак. Послеоперационный период без особенностей, удален носопищеводный зонд, деканюлирован на 14-е сутки, пациент полностью реабилитирован, удовлетворительные функциональные и эстетиче- Рис. 3. МРТ-исследование без внутривенного контрастирования в режиме Т2ВИ по аксиальным срезам (на уровне корня языка). подвижная часть языка с корнем, определена распространенность опухолевого процесса, намечены границы резекции. Рис. 6. Внешний вид больного через 6 мес. ские результаты (рис. 5, 6). Пациент самостоятельно питается мягкой пищей, общается с окружающими. На клиническом примере можно отметить особенности лечения больных с первично-множественными злокачественными опухолями слизистых оболочек органов головы и шеи. Несмотря на то что рак ротоглотки хорошо отвечает на химиолучевое лечение, в данной ситуации предпочтение было отдано хирургическому лечению в связи с отсутствием резервов лучевой терапии, т. е. ранее проведенным химиолучевым лечением по поводу рака гортаноглотки. При планировании терапии первично-множественных злокачественных опухолей следует с особой объективностью оценивать возможности каждого метода противоопухолевого лечения, факторы, ограничивающие его применение, и риск возникновения осложнений. Выводы 1. Лечение метахронных опухолей органов головы и шеи требует индивидуализации лечения больных с оценкой результатов лечения первой опухоли, Рис. 5. 14-е сутки после операции, вид полости рта. Дно полости рта представлено кожным фрагментом лучевого лоскута. предшествующих методов лечения и с учетом функциональных и органических нарушений, обусловленных предшествующим лечением. 2. Использование свободных реваскуляризиро- ванных лоскутов позволяет улучшить эстетические и функциональные результаты операций при опухолях головы и шеи.

About the authors

M. A Kropotov

N.N. blokhin Russian Cancer Research Center

115478, Moscow, Russian Federation

Goar O. Agabekyan

N.N. blokhin Russian Cancer Research Center

Email: koar-a@mail.ru
MD 115478, Moscow, Russian Federation

D. K Stelmakh

N.N. blokhin Russian Cancer Research Center

115478, Moscow, Russian Federation

O. A Saprina

N.N. blokhin Russian Cancer Research Center

115478, Moscow, Russian Federation

A. A Lysov

N.N. blokhin Russian Cancer Research Center

115478, Moscow, Russian Federation

A. G Badalyan

N.N. blokhin Russian Cancer Research Center

115478, Moscow, Russian Federation

E. L Dronova

N.N. blokhin Russian Cancer Research Center

115478, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files