Current approaches to the treatment of patients with colorectal liver metastases: assessment of the immediate and long-term results

Abstract

Full Text

Цель исследования - проанализировать ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с колоректальными метастазами печени при применении различных хирургических технологий. Материал и методы. Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты лечения 126 больных в возрасте от 38 до 72 лет с изолированными колоректальными метастазами печени. Объем поражения паренхимы печени составил от 7 до 55%. Солитарные и единичные метастазы в печени выявлены у 65 (54,2 %), множественные - у 61 (45,8%) больного. Монолобарное поражение - у 73 (57,9%) больных, билобарное - у 53 (42,1%). Диагностическая программа начиналась с оценки физикальных, лабораторных методов и исследования онкомаркеров с включением на последующих этапах всего арсенала методик ультразвукового исследования, КТ, МРТ и ангиографии. Онкомаркеры РЭА, CA 19-9, CA 242 исследовали у пациентов после комбинированного лечения метастазов печени с целью выявления рецидива, внутрипеченочного или внепеченочного метастазирования. Резекции печени в различных объемах выполнены у 52 больных - 41,3%; резекции в сочетании с дополнительными методами деструкции очагов применены у 27 пациентов - 21,4%. Изолированные методики локальной деструкции (радиочастотная абляция - РЧА, криодеструкция) были использованы у 47 - 37,3%. Результаты. Для оценки влияния на ближайшие и отдаленные результаты различных хирургических технологий в составе программы комбинированного лечения больные были разделены на 5 групп. 1- ю группу составили пациенты, которым выполнены экономные анатомические (27) и атипичные (15) резекции печени - 42. Для сечения паренхимы печени использовали гармонический ультразвуковой скальпель, сочетание ультразвукового фрагментатора Cusa Excel и Liga Sure, а также радиотермоабляцию по линии сечения паренхимы. Прием Прингла в данной группе не применялся. Осложнения отмечены у 14,2 % больных. Летальных исходов не было. Средняя величина интраоперационной кровопотери составила 380 мл. Одногодичная общая выживаемость составила 80%, 3-летняя - 60%, 5-летняя - 40%. 2- ю группу составили пациенты после гемигепатэк- томии - 10. Гемигепатэктомию выполняли, используя воротный и фиссуральный способы. Практически всегда сочетали их, выполняя выделение, перевязку долевой артерии (артерий) и долевого протока в воротах печени, а выделение и перевязку долевой воротной вены транспаренхиматозно после рассечения паренхимы. Частота послеоперационных осложнений 30%. Послеоперационная летальность составила 20% - умерли 2 больных от печеночной недостаточности. Расширенные резекции сопровождались кровопотерей в объеме 480-1430 мл. Гемотрансфузия проводилась у 2 больных. Одногодичная общая выживаемость составила 92,9%, 3-летняя - 50%, 5-летняя - 38,1%. 3- ю группу составили пациенты с резекцией различных объемов в сочетании с РЧА - 27. Послеоперационные осложнения отмечены у 14,8%, но по структуре осложнений они практически не различались. Послеоперационная летальность составила 11,1% (3) больных. Анализ отдаленных результатов: одно-трех- пятилетняя выживаемость составила соответственно 81,48, 44,4, 25,9%. Безрецидивная одно-, трех- и пятилетняя выживаемость - 62,9, 37,0, 18,5%. 4- ю группу составили пациенты только с РЧА - 40. Для проведения РЧА использовали генератор с одиночными или кластерными электродами Cool Tip с рабочей частью 25-30 мм. Лапароскопическая РЧА выполнена у 4 больных, чрескожным доступом под УЗ-навигацией - у 6. Всего проведено РЧА 87 метастазов. Осложнения имели место у 5%, у обоих больных выявлена субкапсулярная гематома малого объема. Летальных исходов не было. Одногодичная общая выживаемость составила 77,5%, 3-летняя - 32,5%, 5-летняя - 15%. 5- ю группу составили пациенты, перенесшие криодеструкцию, - 7. Осложнения имели место у 4 (57,1%) больных. Интраоперационные трещины паренхимы в области ледяной глыбки имели место у 2 пациентов; тромбоцитопения - у 1, реактивный плеврит - у 1. Одногодичная общая выживаемость составила 71,4%, 3-летняя - 14,3%, 5 лет не прожил никто. Выводы. 1. Частота ранних послеоперационных осложнений при хирургическом лечении метастазов колоректального рака в печени определяется технологией и объемом хирургического вмешательства: максимальное количество осложнений отмечено при криодеструкции и гемигепатэктомиях. 2. Анатомические экономные резекции печени не увеличивают частоту ранних послеоперационных осложнений по сравнению с периопухолевыми, обладая большей патогенетической обоснованностью, позволяющей достоверно увеличить безрецидивную и общую выживаемость. 3. РЧА является эффективным методом локального воздействия на метастатический очаг, обладающим малой травматичностью, но как самостоятельный метод в лечении колоректальных метастазов в печени не является альтернативой резекции.