Surgical treatment of secondary liver tumors

Abstract

Full Text

Более 90% всех злокачественных новообразований печени составляют вторичные (метастатические) опухоли. По локализации метастазов (МТС) рака печень занимает 1-е место среди всех органов (Ганцев Ш.Х., 2004). Метастатические изменения злокачественной природы являются основной причиной хирургических вмешательств на печени. Число больных с МТС в печень составляет треть всех больных со злокачественными опухолями и представляет сложную проблему с точки зрения как своевременной диагностики заболевания, так и поиска наиболее эффективных методов лечения (РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Давыдов М.И., 2004). Отношение к больным метастатическим раком, сегодня претерпело радикальные изменения. Использование всего спектра комбинированного лечения, включая резекции печени, позволяет 5-летнюю выживаемость приблизить к 50% (Hardy K. и соавт., 1998; Minagawa M. и соавт., 2000; Ruers T. и соавт., 2002). За период с 2000 по 2014 г. в клиниках кафедры факультетской хирургии им. И.И. Грекова, СЗГМУ им. И.И. Мечникова по поводу очаговых заболеваний печени различной природы хирургическое лечение предпринято у 71 пациента. Наибольшее число хирургических вмешательств - 39 (55%) по поводу метастатических поражений печени. Из 13 оперированных по поводу первичных опухолей у 5 они оказались доброкачественными, у 8 - злокачественными. Изолированные поражения правой доли печени были обнаружены у 30(41,4%) больных. В 28(39,6%) случаях патологические очаги располагались как в правой, так и в левой доле. Таким образом, в большинстве случаев имело место преимущественное поражение правой доли печени. У больных с поражением обеих долей печени хирургическое лечение удалось выполнить только в 7 случаях. У 16 больных оно носило диагностический характер, в связи с распространенностью процесса, у 5 ограничилось химио- эмболизацией, перевязкой печеночной артерии. Пациентам выполнялись хирургические вмешательства различного объема. Необходимость правосторонней гемигепатэктомии возникла в двух случаях. Это были пациенты с одним крупным метастатическим узлом в правой доле, причиной которого явилась опухоль толстой кишки. Левая доля печени была резецирована у 4 больных. В двух случаях причиной ее поражения явились злокачественные опухоли (первичная, у пациентки 22 лет, и метастатическая, после операции по поводу колоректального рака). Удаление одного или нескольких сегментов печени произведено 16 больным. Среди причин, определявших избранный объем хирургического лечения, были как степень распространенности опухоли, так и состояние пациента. Десяти пациентам с распространенными вторичными опухолями выполнена химиоэмболизация и перевязка печеночной артерии. У 23 пациентов, несмотря на использование современных методов обследования, признаки распространенного процесса были определены только во время операции, что заставило отказаться от радикального хирургического вмешательства. Это в первую очередь вовлечение в опухолевый конгломерат сосудов ворот печени, нижней полой вены, что является абсолютным противопоказанием к резекции. От резекции воздерживались у лиц с выраженным циррозом печени, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Результаты наших исследований подтверждают данные литературы (Bartolozzi C., 1995; Fujiyama S., 1995; Ruers T. и соавт., 2002) и указывают на необходимость продолжения поиска наиболее достоверных диагностических приемов, позволяющих до операции установить точный диагноз, степень распространенности поражения, чтобы определить адекватный способ оказания медицинской помощи и избежать хирургической травмы. В сомнительных случаях для установления степени распространенности процесса в диагностический алгоритм целесообразно включать лапароскопию или использовать этот эндоскопический метод перед запланированной операцией на печени, что позволит в ряде случаев исключить хирургическую травму в группе инкурабельных больных. Опасность возникновения послеоперационных осложнений, таких как кровотечение из культи печени, желчные перитониты, желчные свищи, под- диафрагмальные абсцессы, секвестрации участков печени, является сдерживающим фактором для проведения расширенных хирургических вмешательств на печени. В непосредственной связи с тяжестью послеоперационных осложнений стоит летальность после резекции печени. Диапазон ее, согласно данным литературы, колеблется от 3,5 до 21,8%, а при больших и предельно больших резекциях печени достигает 30-50% [Beasley R., Hwang L.Y., 1991; Oka H. и соавт., 1990). Среди наших пациентов в раннем послеоперационном периоде после расширенной правосторонней гемигепатэктомии зафиксирован один летальный исход, причиной которого явилась массивная кровопотеря из культи печени с присоединением в послеоперационном периоде ДВС-синдрома. Таким образом, предпринимая хирургическое вмешательство по поводу МТС печени, хирург обязан не только знать уровень их злокачественности, резервы больного, но и оценить степень их распространенности неинввазивными или малоинвазивными методами.