Ways to improve the results of extensive liver resections

Abstract

Full Text

В исследование включено 106 больных с опухолевыми образованиями печени, которым выполнялись резекции. Средний возраст больных составил 54,2±13,7 года. Мужчин было 45 (42,5%), женщин 61 (57,5%). Показанием к оперативному лечению служили: гепатоцеллюлярный рак 18 (17%), хо- лангиоцеллюлярный рак 8 (7,5%), опухоль проксимальных желчных протоков 16 (15,1%), рак желчного пузыря 3 (2,8%), метастатический рак печени 47 (44,3%), гемангиомы печени 14 (13,2%) больных. В 20,7% (n = 22) случаев опухолевое поражение развивалось на фоне хронического гепатита или цирроза печени. В зависимости от вида и объема резекции печени больные разделены на 2 группы. 1-ю группу составили пациенты, которым выполнялась обширная резекция печени - 50 (47,2%). Во 2-ю группу включены больные с малыми или экономными резекциями - 56 (52,8%). Обширные резекции печени включали: правостороннюю гемигепатэктомию - 23 (46%), расширенную правостороннюю гемигепатэктомию - 11 (22%), левостороннюю гемигепатэктомию - 9 (18%), расширенную левостороннюю гемигепатэктомию - 5 (10%), полисегментарную атипичную резекцию - 2 (4%). У всех пациентов на этапе предоперационной подготовки проводили комплексную оценку функционального состояния печени, которая включала традиционные лабораторно-инструментальные обследования, определение баллов по критериям Child-Pugh, шкале MELD, клиренс-тест с индоцианином зеленым и компьютерно-томографическую волюметрию печени. Для компенсаторной гипертрофии непораженной части печени и уменьшения объема опухолевого поражения в ряде наблюдений за 1,5-3 мес до операции выполняли химиоэмболизацию ветвей воротной вены и/или артериальную хими- оэмболизацию опухоли. Интраоперационная кровопотеря в среднем составила 780±126 мл. Различные послеоперационные осложнения развились в 39 (36,8%) случаях (из них только у 3 (5,3%) больных в группе с малыми резекциями). Наиболее часто наблюдалась пострезекционная печеночная недостаточность - 26 (24,5%) больных. С расширением объема вмешательства частота гепатодисфункции различной степени выраженности возрастала и достигала 38%. Послеоперационная летальность составила 11,3%. Традиционные методы оценки функционального состояния печени, включая интегральные оценочные шкалы Child-Pugh и MELD, достоверно устанавливали наличие гепатодисфункции, но являлись малоинформативными в прогнозировании послеоперационной печеночной недостаточности. Методика компьютерно-томографической волюметрии с высокой точностью позволяла рассчитать пострезекционный объем печени. Остаточный объем паренхимы печени менее 359 см3 на 1 м2 поверхности тела являлся прогностическим критерием развития тяжелой послеоперационной печеночной недостаточности. Выявлено, что скорость плазменной элиминации индоцианина является чувствительным (92,3%) и специфичным (71,4%) методом количественной оценки функциональных резервов печени и характеризуется высоким прогностическим потенциалом в определении пострезекционной печеночной недостаточности. Установлено, что определение скорости плазменной элиминации индоцианина зеленого (ИЦЗ) является методом выбора оценки гепатоцеллюлярного потенциала у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени, с диагностированной гепатодепрессией класса В и С по критериям Child-Pugh, а также при остаточном объеме печени менее 550 см3 на 1 м2 поверхности тела. Критическим значением для выполнения обширной резекции печени являлась скорость плазменной элиминации индоциана зеленого менее 10% в минуту. В результате анализа комплекса показателей разработан алгоритм предоперационной оценки функциональных резервов печени для определения возможности выполнения обширной резекции. Наиболее прогностически значимыми факторами риска развития послеоперационной гепатоцеллю- лярной дисфункции являлись объем остающейся после резекции паренхимы печени менее 550 см3 на 1 м2 и наличие сопутствующего хронического диффузного заболевания печени. Класс С по критериям Child-Pugh считаем абсолютным противопоказанием к выполнению обширной резекции. В случаях класса А и В необходима более детальная оценка функции печени. Выполнение обширной резекции возможно при скорости плазменной элиминации индоцианового зеленого (СПЭицз) более 15% в минуту. В случаях, когда СПЭицз находится в пределах от 11 до 14% в минуту возможно выполнение экономных резекций. При поглощении диагностического красителя гепатоцитами со скоростью менее 10% в минуту выполнение резекционных методик не рекомендуется. Применение данного клинико-диагностического алгоритма способствовало уменьшению частоты послеоперационной печеночной недостаточности до 15,4% случаев. Таким образом, использование методик определения функционального резерва печени на этапе планирования ее резекций позволяет осуществить индивидуальный дифференцированный подход к выбору метода лечения с учетом факторов риска и улучшить результаты резекционных вмешательств у больных опухолевыми образованиями печени.