Effect of protein composite dry mixture on protein metabolism of patients with esophageal cancer

Full Text

Рак пищевода входит в пятерку наиболее агрессивных по течению и прогнозу опухолей [1, 2]. В Алтайском крае заболеваемость населения злокачественным новообразованием пищевода составляет 4,55 на 100 тыс. населения: мужчин 7,96 и женщин 1,63 на 100 тыс. населения [3]. Несмотря на некоторые успехи комбинированных методов лечения, именно хирургический метод является основным в лечении больных раком пищевода [3]. У пациентов, подвергшихся обширному хирургическому вмешательству, высок риск нарушения питания из-за голодания, перенесенного стресса и последующего возникновения метаболических нарушений [4]. Отмечено, что потеря массы тела на 10% за 6 мес была выявлена у 79% больных раком пищевода [5]. У онкологических больных всегда существует несоответствие между получаемой и требуемой энергией [6]. Современные работы, посвященные метаболизму у онкологических больных, декларируют, что у данной категории пациентов наблюдаются повышенный глюконеогенез из аминокислот, лактата и глицерина, повышенная утилизация глюкозы, инсулиноре- зистентность, повышенный липолиз, пониженный липогенез, пониженная активность липопротеинли- пазы, повышенный катаболизм мышечного белка, повышенный оборот общего белка организма, повышенный синтез белка в печени, пониженный синтез белка в мышцах [7-11]. Вследствие активной продукции опухолью и им- мунокомпетентными клетками организма различных медиаторов - цитокинов: фактора некроза опухоли (TNFa), интерлейкина-1 (IL-1), интерлейкина-6 (IL-6), интерлейкина-8 (IL-8), интерлейкина-15 (IL-15) интерферона-у (IFN- у), ведущих к развитию системной воспалительной реакции [7-11], которые могут привести к синдрому кахексии, характеризующейся снижением массы тела, отрицательным азотистым балансом и чрезмерной утомляемостью [12]. Недостаточность субстратов ведет к высвобождению собственных резервов за счет деструкции тканей организма («аутоканнибализм»). В распаде белка участвуют практически все здоровые ткани, хотя вначале используются субстраты, имеющие второстепенное значение (мышцы, кожа), а при выраженном повреждении - иммунная система [5, 13]. По современным представлениям нутритивная поддержка включает метаболическую коррекцию возникающих нарушений гомеостаза, направленную на обеспечение функционирования систем белково-энергетического синтеза и межуточного обмена нутриентов, макро- и микроэлементов или временную заместительную терапию их недостаточности. Она может осуществляться парентеральным путем, трубчатым (зонды, стомы), перораль- ной коррекцией - в виде диетического питания натуральными рационами и/или искусственными составами - сипинг [14]. Одной из основных составляющих послеоперационной реабилитации больных, перенесших операции на органах пищеварения, является лечебное питание, в значительной мере удовлетворяющее пластические и энергетические потребности организма, способствующее снижению частоты осложнений и более быстрому выздоровлению. Важнейшей задачей диетотерапии как в условиях стационарного, так и амбулаторно-поликлинического этапа реабилитации считают преодоление белкового, витаминного, минерального и энергетического дефицита [15]. Нутритивная поддержка больных - это комплекс мероприятий, направленных на обеспечение относительно устойчивого трофологического гомеостаза. В более узком понимании к нутритивной поддержке относят особые методы субстратного обеспечения пациентов, отличающиеся от естественного традиционного лечебного питания с использованием натуральных продуктов. К этим методам относят обогащение готовых блюд или продуктов порошкообразными питательными смесями [16]. При назначении нутритивной поддержки необходимо определение степени и выраженности нарушений пищевого статуса у онкологических больных как интегрального показателя, отражающего адекватность обеспечения организма энергией, макро- и микронутриентами, а также позволяющего оценить риск развития сопутствующих алиментарно-зависимых заболеваний. Для адекватной оценки многофакторных нарушений пищевого статуса, ранней их диагностики, мониторинга лечения используется многоуровневый методический подход, основанный на результатах: - скрининговой оценки недостаточности питания; - оценки фактического питания пациента; - определения состава тела с использованием как традиционных антропометрических, так и современных методов исследования (биоимпе- дансометрия); - оценки метаболического статуса пациента с использованием метода непрямой калориметрии: определения энерготрат покоя, энерготрат при физической и пищевой нагрузках, расчета скорости окисления макронутриентов с определением энергетических и пластических потребностей организма; - исследования биохимических маркеров пищевого и метаболического статуса [2, 17]. В связи с этим разработка методов обогащения лечебного диетического питания у больных с онкологической патологией является актуальной. Цель работы - оценка эффективности применении в лечебном питании смеси белковой композитной сухой у больных раком пищевода при хирургическом лечении. Материал и методы В основе работы данные о 66 больных злокачественными новообразования пищевода, находящихся на плановом лечении в КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер», в 2011-2014 гг. Критериями включения пациентов в исследование являлись: - злокачественные новообразования, рак пищевода; - оперативные вмешательства в объеме субто- тальной резекции пищевода; - подписанное информированное согласие. Критериями исключения пациентов из исследования являлись: - злокачественные новообразования, рак пищевода, с выполнением паллиативных вмешательств; - наличие крайне тяжелого соматического состояния (инкурабельность); - отказ больного от участия в исследовании. Больные были распределены слепым рандомизированным методом на 2 группы: основную и группу сравнения. Основная группа включала 34 больных, которым наряду со стандартным лечебным питанием дополнительно назначалось обогащение готовых блюд. Для проведения обогащения пищевого рациона использовался диетический продукт питания - смесь белковая композитная сухая Дисо® «Нутри- нор». Группа сравнения составила 32 больных, у которых осуществлялось только стандартное лечебное питание. Мужчин в основной группе было 33 (97,0%), в группе сравнения - 31 (96,8%) (p > 0,05), женщин в основной группе - 1 (2,9%), в группе сравнения - 1 (3,1%) (p > 0,05). Большинство пациентов были в возрасте от 50 до 70 лет: в основной группе - 25 (73,5%) из 34 больных, в группе сравнения- 24 (75,0%) из 32 больных (p > 0,05), основная и группа сравнения были сопоставимы. Из 34 больных основной группы у 18 (52,9%) был смешанный рак, в группе сравнения из 32 он отмечался у 16 (50,0%) больных (p > 0,05), основная и группа сравнения были сопоставимы. Экзофитный рак в основной группе был у 11 (32,3) больных из 34 , в группе сравнения - у 10 (31,2%) больных (p > 0,05). Из 34 больных основной группы у 14 (41,2%) была протяженность поражения пищевода от 3 до 5 см, в группе сравнения - у 13 (40,6%) из 32 больных (p > 0,05). По наличию регионарных метастазов в лимфатических узлах основная и группа сравнения были сопоставимы (табл. 1). Отдаленные метастазы имелись в основной группе у 11 (32,4%), в группе сравнения у 10 (32,2%) больных (p > 0,05). В основной группе больных II стадия процесса Т аблица 1 Наличие метастазов в лимфатических узлах у больных раком пищевода (N) N0-2 Группа больных р основная сравнения абс. % абс. % N0 9 26,5 9 28,1 > 0,05 N1 18 52,9 17 53,1 > 0,05 N2 7 20,6 6 18,8 > 0,05 Всего ... 34 100,0 32 100,0 диагностирована у 7 (20,6%), в группе сравнения - у 7 (21,9%) больных (р > 0,05). В основной группе III стадия процесса была у 16 (47,1%), в группе сравнения - у 15 (46,9%) больных (Р > 0,05). IV стадия процесса в основной группе была у 11 (32,3%), в группе сравнения - у 10 (31,2%) больных (р > 0,05). Основная группа и группа сравнения были статически сопоставимы по стадии распространенности злокачественного новообразования пищевода. Поражение нижней трети пищевода в основной группе наблюдалось у 17 (50%) из 34 больных, в группе сравнения - у 17 (53,1%) из 32 больных (р > 0,05). Поражение средней трети пищевода в основной группе было у 17 (50%) из 34 больных, в группе сравнения - у 15 (46,9%) из 32 больных (р > 0,05). У больных раком пищевода превалировал плоскоклеточный рак. В основной группе он был у 27 (79,4%) больных, в группе сравнения - у 26 (81,2%) больных (р > 0,05). Операция, комбинированная субтотальная резекция пищевода (операция Льюиса), была выполнена у 66 (100%) больных. Выполнялась с соблюдением онкологических принципов зональности и футляр- ности. Радикальные хирургические вмешательства выполнялись с лимфодиссекцией уровня не ниже D2. Группы статистически достоверны по объему операций. При поступлении больных в стационар назначалось лечебное диетическое питание - щадящий вариант диеты. В основной группе больных для повышения пищевой и биологической ценности отдельного блюда и рациона проводилось обогащение диеты за счет включения как компонента блюд СБКС Дисо «Нутринор» с химическим составом на 100 г сухого продукта: белки - 40,0; жиры растительные - 20,0; углеводы - 30,0. Она использовалась как компонент приготовления блюд (составная часть рецептуры каш, слизистых супов) и вносилась на стадии их приготовления за 3-5 мин до готовности в количестве 36 г на порцию. Переносимость используемой для лечебного диетического питания смеси была удовлетворительной. В основной группе больных энергетическая ценность была выше, чем в группе сравнения, на 226,2 ккал/сут (р < 0,001).Потребление белка в основной группе было выше, чем в группе сравнения, на 15,4 г/сут (р < 0,001).Потребление жира в основной группе было выше, чем в группе сравнения, на 10,6 г/сут (р < 0,001).Потребление углеводов между больными основной группы и группы сравнения до потребления оперативного лечения было статистиче- Таблица 2 Оценка фактического питания больных в стационаре до оперативного вмешательства (X±m) Показатель Г руппа больных р основная (n = 34) сравнения (n = 32) Энергетическая ценность, ккал/сут 2580,1 ± 15,9 2353,9 ± 15,8 < 0,001 Потребление белка, г/сут 102,9 ± 1,2 87,5 ± 0,8 < 0,001 Потребление жира, г/сут 88,5 ± 0,8 77,9 ± 0,5 < 0,001 Потребление углеводов, г/сут 330,5 ± 6,9 320,7 ± 6,5 > 0,05 ски одинаковым (р > 0,05), данные представлены в табл. 2. Все больные (n = 66), поступившие в отделения на этап хирургического лечения, в раннем послеоперационном периоде получали парентеральное питание (3-5 дней). Доступ к венозному руслу осуществлялся во время операции, использовалась одна из центральных вен. Пользовались отдельными препаратами для парентерального питания. 10% раствор глюкозы заводского производства - источник углеводов. Источниками жиров были жировые эмульсии, содержащие в соотношении 1:1 среднецепочечные триглицериды и длинноцепочечные триглицериды (MCT/LCT) Липофундин 10 и 20%, Braun, Германия. Источником белка служили растворы аминокислот: стандартные с содержанием незаменимых аминокислот 35-45% (Аминоплазмаль 5-10%), Braun, Германия. В первые сутки вводились растворы аминокислот, жировые эмульсии и концентрированные растворы глюкозы с витаминами. Полностью восполнялись потери воды и электролитов. Введение препаратов из расчета 35 ккал на 1 кг массы тела, 1-2 г белка на 1 кг массы тела, недостающие калории получали из растворов глюкозы. С 3-5-х суток постепенно переходили на питание через рот с применением хирургических диет. В основной группе больных энергетическая цен- Таблица 3 Оценка фактического питания больных в послеоперационном периоде (X±m) Показатель Основная группа (n = 34) Группа сравнения (n = 32) р Энергетическая ценность, ккал/сут 2558,3 ± 14,7 2385,1 ± 14,5 < 0,001 Потребление белка, г/сут 104,7 ± 1,1 89,3 ±1,0 < 0,001 Потребление жира, г/сут 88,1 ± 0,8 79,6 ± 0,5 < 0,001 Потребление углеводов, г/сут 327,1 ± 6,8 321,3 ± 6,5 < 0,05 Таблица 4 03 SJ К 3 ю оЗ Н V V A V л К щ СЧ <L> со Я || м 11 00 и СОл сч К щ СЧ « СО К и м 11 -Н о 40 -н о сч СЧ -н -Н сю |> О -Н о о\ A V V А К щ СЧ <l> со я II к о к сч <& со Я II сч -Н -н О -н О СЧ -н -Н О СЧ о ,-н .-И я 2 A V V V л К ^ щ СЧ <& со Я || и II л К ^ щ сч <l> со я II и II -н -н сч О -н О сч -Н -Н -н 1.0 04 'О 'О 'О СЧ о о о сэ o' o' o' o' A A A V А А >o л К о к сч <& со Я || м 11 К ^ к сч <& со я II 'О о О СЧ -H Ч i> сч сч -Н •о- -Н СГ\ -Н Ч л >п сч со -Н -н с * я Р* 2 = ■а § ю сч 'Ч -Н О1 о -Н чсГ Ч СЧ 'О О' -Н -н А А А А 'О К щ СЧ <l> со я II К щ СЧ <l> со Я || м 11 Я -Н °л Ч со'' СЧ -Н -Н О |> СЧ -н о О -Н -Н 1-н 40 со'' СЧ & о 1) *©< О 3 £ ю о о §ч Ч CD О * S 11 ri < * ность была выше, чем в группе сравнения, на 200,1 ккал/сут (р < 0,001). Потребление белка в основной группе было выше, чем в группе сравнения, на 15,4 г/сут (р < 0,001).Потребление жира в основной группе было выше, чем в группе сравнения, на 8,5 г/сут (р < 0,001). Потребление углеводов между больными основной группы и группы сравнения в послеоперационном периоде было статистически одинаковым (р > 0,05), данные представлены в табл. 3. При повторной госпитализации обследовались в основной группе 32 больных, в группе сравнения 31 больной. У исследуемых больных оценивались показатели лабораторных исследований - клинические и биохимические, а также показатели состава тела. Лабораторными клиническими исследованиями определяли уровень лейкоцитов, абсолютное содержание лимфоцитов, уровень гемоглобина, уровень железа в периферической крови на автоматическом гематологическом анализаторе МК 7222-К (KONDEN, Япония). Биохимические исследования, необходимые для оценки состояния белкового (общий белок, альбумин, кре- атинин, трансферрин) и липидного обмена (холестерин, липопротеины низкой плотности, липопротеины высокой плотности, триглицериды), выполнялось на анализаторе SAPPHIRE - 400 (Япония) с использованием наборов реагентов DiaSys (Германия). Вышеуказанные биохимические методы проводились до операции, в 1, 3, 5-й день после операции, при выписке и поступлении через 1 мес на следующий этап лечения. Исследования показателей состава тела (содержание жировой массы, мышечной массы, костной массы, общей жидкости) пациентов проводили методом биоимпедансометрии с использованием мультичастотно- го анализатора состава тела Tanita SC-330 (Япония) предназначены для использования в медицинских учреждениях, калибровка рассчитана на 300 тыс. взвешиваний. Автоматическая докалибровка после каждого взвешивания. Биоимпедансометрия - при поступлении и при выписке из отделения. Исследование проводилось натощак или не ранее чем через 2 ч после приема пищи в положении пациента стоя босиком на весах и держась обеими руками за рукоятки анализатора. В отсутствии инфузионной терапии. Таблица 5 Антропометрические показатели и показатели состава тела у больных раком пищевода на этапе хирургического лечения (X±m) Показатель Группа больных при поступлении при выписке основная (n = 34) сравнения (n = 32) р основная (n = 34) сравнения (n = 32) р Индекс массы тела, кг/м2 23,8 ± 0,9 23,4 ± 0,6 > 0,05 22,2 ± 0,8 22,0 ± 0,6 > 0,05 Жировая масса, кг 14,1 ± 0,9 14,5 ± 0,7 > 0,05 11,3 ± 0,9 12,0 ± 0,8 > 0,05 Мышечная масса, кг 26,3 ± 0,5 25,5 ± 0,9 > 0,05 24,9 ± 0,5 22,4 ± 0,8 < 0,002 Костная масса, кг 2,6 ± 0,1 2,7 ± 0,1 > 0,05 2,5 ± 0,1 2,6 ± 0,1 > 0,05 Общая жидкость, л 41,5 ± 0,6 41,7 ± 0,6 > 0,05 38,7 ± 0,5 39,6 ± 0,6 > 0,05 Т аблицаб Уровень показателей белкового обмена (в г/л) больных раком пищевода через 1 мес после лечения (X±m) Показатель Г руппа больных основная (n = 32) сравнения (n = 31) р Общий белок 78,1 ± 0,9 76,2 ± 1,0 > 0,05 Альбумин 40,3 ± 0,6 38,1 ± 0,8 < 0,001 Трансферрин 2,3 ± 0,1 2,21 ± 0,1 > 0,05 Таблица 7 Уровень антропометрических показателей и показателей состава тела у больных раком пищевода через 1 мес после лечения (X±m) Показатель Группа больных основная (n = 32) сравнения (n = 31) Р Индекс массы тела, кг/м2 22,4 ± 0,8 21,5 ± 0,6 > 0,05 Жировая масса, кг 13,2 ± 0,6 11,1 ± 1,0 > 0,05 Мышечная масса, кг 26,3 ± 0,6 24,0 ± 0,6 < 0,01 Костная масса, кг 2,4 ± 0,1 2,5 ± 0,1 > 0,05 Общая жидкость, л 40,2 ± 0,7 38,8 ± 0,6 > 0,05 Полученные результаты подвергались статистической обработке, которую проводили с использованием программы SPSS Statistics 17.0, Windows. Оценка полученной величины t осуществлялась с помощью таблиц стандартных значений критерия Стьюдента. Уровень значимости считался достоверным при р < 0,05. Результаты и обсуждение При поступлении больных уровень общего белка, альбумина, трансферрина в обеих исследуемых группах больных был одинаковым (табл. 4). С 3-х суток после операции до выписки показатель альбумина в основной группе был выше, чем в группе сравнения: на 3-й день на 2,2 г/л (р < 0,002), на 5-й день на 2 г/л (р < 0,001), при выписке на 3,6 г/л (р < 0,001). Показатель трансферрина был выше в основной группе на 3-й день операции на 0,2 г/л (р < 0,01). В показателях уровня общего белка сыворотки крови до выписки из стационара статистических различий между основной и группой сравнения не установлено. Индекс массы тела, костная масса, жировая масса и общая жидкость у больных основной и группы сравнения в течение всего периода наблюдения были статистически одинаковы. Отсутствовала разница в показателе мышечной массы между больными основной и группы сравнения при поступлении. При выписке больных в основной группе показатели мышечной массы были выше, чем в группе сравнения, на 2,5кг; р < 0,002 (табл. 5). Через 1 мес после лечения разница в показателях сохранилась только в отношении альбумина. В основной группе показатель был на 2,2 г/л выше, чем в группе сравнения; р < 0,001 (табл. 6). Через 1 мес после лечения разница в показателях сохранилась только в отношении мышечной массы. В основной группе показатель был выше на 2,3 кг, чем в группе сравнения; р < 0,01 (табл. 7). Уровень клинических показателей крови при поступлении в обеих группах больных был одинаковым (табл. 8). При проведении оперативного лечения наблюдается статистически достоверные изменения показателей железа, гемоглобина. Уровень железа в основной группе стал выше, чем в группе сравнения, с 1-х суток после операции и до выписки: в 1-й день на 3,5 мкмоль/л (р < 0,02), на 3-й день на 5 мкмоль/л (р < 0,001), на 5-й день на 4,5 мкмоль/л (р < 0,001), при выписке на 4,7 мкмоль/л (р < 0,001). Уровень гемоглобина на момент выписки у больных основной группы был выше, чем в группе сравнения, на 3 г/л (р < 0,01). В показателях уровней лейкоцитов, лимфоцитов на протяжении всего периода наблюдения статистических различий между основной и группой сравнения не установлено (табл. 8). Через 1 мес после лечения разница сохранилась только в показателе содержания железа: у больных основной группы он было выше на 4,4 мкмоль/л, чем в группе сравнения; р < 0,001 (табл. 9). Таблица 9 Изменение показателей крови больных раком пищевода через месяц после лечения (X±m) Показатель Г руппа больных основная (n = 32) сравнения (n = 31) Р Лейкоциты, -109/л 7,7 ± 0,5 8,3 ± 0,6 > 0,05 Лимфоциты, -109/л 2,1 ± 0,2 2,1 ± 0,1 > 0,05 Гемоглобин, г/л 127,7 ± 2,6 123,4 ± 2,7 > 0,05 Железо, мкмоль/л 17,0 ± 0,9 12,6 ± 0,9 < 0,001 Заключение Применение смеси белковой композитной сухой в лечебном питании у больных раком пищевода в период проведения оперативного вмешательства - субтотальной резекции пищевода - оказывает положительное влияние на висцеральный пул белка: мышечную массу, альбумин, а также показатели гомеостаза: уровни гемоглобина и железа сыворотки крови.

About the authors

Oksana M. Galkina

Altai Regional Oncology Center

Email: oks-gal-78@yandex.ru
MD 656049, Barnaul, Russian Federation

A. F Lazarev

Altai Regional Oncology Center; N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center; Altai State Medical University

Altai Branch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center 656049, Barnaul, Russian Federation

I. A Beleninova

Altai Regional Oncology Center; N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

Altai Branch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center 656049, Barnaul, Russian Federation

Ya. N Shoykhet

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center; Altai State Medical University

Altai Branch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center 656049, Barnaul, Russian Federation

References

Supplementary files