Surgical treatment of a metastatic melanoma patient after targeted therapy

Full Text

Лечение диссеминированной меланомы кожи (МК) остается серьезной проблемой современной онкологии [1, 2]. Однако в последние годы имеется достаточно значительный прогресс в лечении метастатической МК (ММК). Представления о биологии опухоли изменились благодаря достижениям фундаментальных наук о лечении диссеминированных форм меланомы, что способствует появлению новых лекарственных препаратов. BRAF-ингибиторы достоверно увеличивают безрецидивную и общую выживаемость, частоту объективного ответа у больных ММК с наличием мутации BRAFV600. Применение ингибитора киназы - вемурафениба значительно увеличивает эффективность лечения распространенных форм меланомы в сравнении с традиционной химиотерапией дакарбазином при сохранении качества жизни. Препарат обладает хорошо изученным профилем безопасности, открывает новые возможности персонализации лечения больных ММК [3, 4]. С учетом того, что на сегодняшний день, хирургическое лечение является единственным радикальным способом лечения МК [5], а в условиях кратковременного или неполного эффекта от ингибитора хирургическое лечение необходимо рассматривать в плане комбинированного лечения как способ продлить общую выживаемость и качество жизни пациентов с ММК. Вемурафениб успешно используется во многих странах мира, однако, безусловно, требуются дальнейшие клинические исследования. Клиническое наблюдение Больная Б., 19 лет, поступила в отделение опухолей кожи и мягких тканей КОД № 1 Минздрава Краснодарского края с жалобами на наличие болезненных опухолей мягких тканей туловища, правого бедра, левой паховой области; беременность 14 нед. Из анамнеза известно, что год назад 25.11.13 года пациентка оперирована в онкологическом отделении Детской краевой клинической больницы Краснодара - удаление образования кожи передней поверхности левого бедра. Гистологические блоки и стекла № 19257-59 консультированы Федеральным научно-исследовательским центром детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева - внутридермаль- ный пигментный веретеноклеточный невус. Новообразования мягких тканей левого бедра и левой паховой области появились в мае 2014 г. На фоне беременности данные новообразования увеличились в размерах, появилось значительное количество новых опухолевидных образований на туловище, правом бедре количеством более 30. В марте 2015 г. пациентка обратилась в поликлинику КОД № 1, выполнена тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия из опухоли левой паховой области (цитологическое исследование № 2453-59 от 18.03.15 - дистрофически измененные клетки меланомы). Гистологические блоки и стекла № 19257-58 консультированы ПАО КОД № 1 19.03.15 - веретеноклеточная пигментная меланома, узловая форма. IV уровень инвазии по Кларку, высота по Бреслоу 1,0 см, лимфоидная инфильтрация слабо выражена, митотическая активность 4-5 на мм2. Выполнено молекулярно-генетическое исследование № 3248 от 25.03.15 - BRAF V600E-мутация обнаружена. 27.03.15 - по решению врачебного консилиума выполнено прерывание беременности по медицинским показаниям. При КТ головного мозга, легких, органов брюшной полости, таза от 01.04.15 - множественный метастатический процесс подкожной клетчатки грудной клетки, туловища, ягодичной области (от 8 до 32 мм), левосторонняя опухолевая конгломератная паховая лимфаденопатия (63^48 мм), объемное образование левого яичника (59x41 мм). Решением врачебного консилиума назначена системная лекарственная терапия вемурафенибом с апреля по июль 2015 г. На фоне таргетного лечения достигнута полная регрессия метастатических очагов мягких тканей левого бедра, уменьшение в размерах опухолей мягких тканей туловища, стабилизация левосторонней паховой лимфаденопатии и опухолевого поражения левого яичника, по данным КТ от 09.07.15. Было решено продолжить терапию вемурафенибом, однако после очердного приема препарата у пациентки отмечена отрицательная динамика левосторонней паховой лимфаденопатии и метастазов в левом яичнике. На рис. 1 представлена пациентка после 3-х месяцев приема вемура- фениба (перед оперативным лечением). Учитывая разнонаправленную динамику после проведенной таргегтной терапии принято решение выполнить паллиативное хирургическое лечение. 29.07.15 произведена операция - лапароскопическая аднек- сэктомия слева, паховая лимфаденэктомия слева (рис. 2), иссечение всех видимых опухолей мягких тканей туловища, правого бедра. Таким образом, у пациентки удалены все видимые и инструментально найденные метастатические очаги меланомы (на рис. 3 - пациентка на 2-е сутки после оперативного лечения). Рис. 3. Вид после оперативного вмешательства. По гистологическим исследованиям - во всех материалах выявлены метастазы меланомы с терапевтическим патоморфозом I-III степени. Послеоперационный период протекал удовлетворительно, пациентка выписана. Учитывая разнонапрвленную динамику, терапвтический патоморфоз метастатических очагов, решено продолжить терапию вемура- фенибом. В настоящий момент пациентка находится под наблюдением. Заключение Использование вемурафениба при ММК в нео- адъювантном режиме показало его эффективность даже при частичном ответе на лечение. Это позволило индивидуализировать лечение у данной пациентки, выполнив намеченный объем оперативного вмешательства в плане комбинированного лечения. Подобная схема лечения позволяет наметить дальнейший план лечения, продлить жизнь пациенту, заметно улучшить качество его жизни.

About the authors

Sergey A. Yargunin

Clinical Oncology Dispensary №1

Email: sdocer@rambler.ru
MD, PhD 350040, Krasnodar, Russian Federation

E. V Semenihin

Clinical Oncology Dispensary №1

350040, Krasnodar, Russian Federation

References

Supplementary files