Complications of antegrade stenting interventions on the bile ducts in patients with cancer

Abstract

Full Text

С 2005 г. по настоящее время на кафедре хирургии ГБОУ ДПО РМАПО, г. Москва, в ГКБ им. С.П. Боткина активно внедряются стентирующие операции на желчных протоках с использованием нитиноло- вых саморасширяющихся стентов при синдроме механической желтухи, обусловленном опухолевыми процессами. С 2005 по 2-13 г. нами реализовано 606 стентирующих операции на желчных протоках. Цель нашего исследования - улучшение качества оказания хирургической помощи онкологическим больным на основании изучения осложнений стентирующих технологий, разработки алгоритмов своевременной их диагностики, лечения и профилактики. В абсолютных числах при синдроме механической желтухи реализованы следующие оперативные вмешательства: стентирование общего желчного протока - 470 (77,6%) операций при опухолевых поражениях желчных протоков, желчного пузыря, головки поджелудочной железы и метастатическом поражении печеночно-двенадцатиперстной связки, а также включая 12 (2%) стентирований гепати- коеюноанастомоза при рубцовом процессе в зоне анастомоза или рецидиве опухоли; стентирование правого и левого долевого протока с формированием Y-типа стента - 136 (22,4%) операций при первичном раке печени, метастатическом поражении печени с разобщением долевых и сегментарных протоков. Как во время операции, так и в послеоперационном периоде у части пациентов были осложнения. Все осложнения стентирующих технологий мы подразделяем на общие (характерные для всех видов стентирующих вмешательств) и специфические (характерные для конкретного вида оперативного пособия). В общих осложнениях выделяем ранние (в процессе операции или в течение 1 сут после нее) и поздние (позднее 1 сут после операции). К общим ранним осложнениям относим: кровотечение - 8 (1,3%), перфорацию стентируемого органа - 1 (0,17%), анафилактические реакции - 10 (1,7%), неправильную установку стента - 26 (4,3%). К общим поздним осложнениям относим: дислокацию стента - 4(0,7%), закупорку стента - 50 (8,25%). Специфические осложнения развиваются при осуществлении конкретной операции, поэтому считаем необходимым разбирать их отдельно. Осложнения при антеградном билиарном стентировании: острый послеоперационный реактивный панкреатит - 78 (12,87%), острый холецистит 8(1,32%), холангит - 60 (9,9%), пролежень и перфорация холедоха - 1 (0,17%), обструкция сегментарного печеночного протока - 3 (0,5%), подтекание желчи в свободную брюшную полость - 8 (1,32%). В каждом конкретном случае нами проработан алгоритм как профилактики, так и лечения описанных осложнений. Так, основными элементами профилактики и лечения острого послеоперационного панкреатита являются: 1. Правильный подбор стента по диаметру, наличие и отсутствие покрытия. При расширенном на фоне опухолевого процесса вирсунговом протоке (более 2-3 мм) показана установка покрытого стента, при меньших диаметрах - непокрытого. 2. Непосредственно перед операцией проводим инъекцию препарата цитостатика (октериотида 0,1 или сандостатина 0,1) с продолжением курса инъекций подкожно каждые 6 ч в течение суток с контролем уровня амилазы крови. 3. При остром панкреатите, обусловленном установкой покрытого нитинолового стента показано его удаление с последующей установкой непокрытого стента диаметром 6-8 мм. Закупорка (обтурация) стента может быть обусловлена: 1) прорастанием непокрытого стента опухолевой или грануляционной тканью (чаще через 6-8 мес) - показано рестентирование стент в стент; 2) конкрементами - показано эндоскопическое удаление покрытого стента с литоэкстракцией, и повторное ретроградное рестентирование; 3) обтурацией непокрытого стента и невозможности его удаления - показана эндоскопическая лито- экстрация конкрементов; 4) прорастанием опухоли выше ранее установленного стента - показано рестентирование стент в стент с раскрытием стента проксимальнее опухолевого процесса; 5) сгустком крови в раннем послеоперационном периоде - показана санация стента с отмыванием сгустка через холангиостому при ее наличии или ретроградно - эндоскопически с одновременным проведением гемостатической терапии. Холангит - показано проведение адекватной антибактериальной терапии, при наличии холангиостомы ежедневная санация желчных протоков растворами антисептиков. При обтурации сегментарного протока показано его антеградное дренирование с одномоментным стентированием. Острый холецистит чаще обусловлен перекрытием, покрытым стентом пузырного протока, - показана попытка эндоскопической коррекции стента, при неэффективности - чрескожное чреспеченочное дренирование желчного пузыря с последующим оперативным лечением в «холодном» периоде. Заключение. Внедрение стентирующих операций в хирургическую клинику сопровождается рядом существенных преимуществ, расширяет возможности оказания хирургической помощи. Изучение этих осложнений позволяет нам выработать алгоритмы их профилактики, своевременной диагностики и лечения. Совсем избежать их невозможно, но сведение их к минимуму необходимо.