Хирургическое лечение гепатоцеллюлярного рака на фоне цирроза печени

Аннотация

Полный текст

Цель исследования - оценить современные возможности радикального хирургического лечения больных гепатоцеллюлярным раком с сопутствующим циррозом печени. Материал и методы. Работа основана на проспективном и ретроспективном анализе клинического материала 180 больных, радикально оперированных по поводу гепатоцеллюлярного рака в отделении опухолей печени и поджелудочной железы РОНЦ им. Н.Н. Блохина за период с 1990 по 2013 г. Оценка состояния паренхимы печени и степень распространенности болезни осуществлялась с помощью инструментальных (УЗИ, включая эластометрию, рентгеновскую компьютерную томографию, МР-томографию брюшной полости с внутривенным контрастированием) и лабораторных методов обследования: биохимических показателей крови (АЛТ, АСТ, ЩФ, креатинин, мочевина, общий билирубин и его фракции), коагулограммы (фибриноген, протромбин). Тяжесть цирроза печени определялась на основании классификации Child-Pugh. Изучен уровень, причины осложнений и летальных исходов у оперированных больных, а также прослежена отдаленная выживаемость в группах с сопутствующим циррозом печени (Child- Pugh А и В) и без него. Сравнительный анализ по тем или иным качественным признакам проведен с использованием критерия х2 с поправкой Йейтса для таблиц формата 2 x 2 или без поправки Йейтса для других случаев. Сравнительный анализ продолжительности жизни проводился с использованием Лог- рангового критерия. Различия между признаками считались статистически достоверными при значениях р < 0,05. Результаты. По поводу гепатоцеллюлярного рака выполнено 180 резекций печени, из них у 120 (71,7%) больных не выявлено клинико-лабораторных данных, подтверждающих наличие цир- ротических изменений в печени. 60 (28,3%) пациентов оперированы на фоне цирроза. В зависимости от распределения по шкале Child-Pugh 43 больных имели комплекс нарушений, соответствующих классу А, а у 17 пациентов он определен как класс В. Послеоперационные осложнения отмечены: в общей группе у 79 (43,9%) больных, в группе пациентов без цирроза у 47 (39,2%), а с циррозом у 32 больных (53,3%), достоверной разницы не выявлено (р = 0,1). В группе больных с циррозом печени по частоте возникновения послеоперационных осложнений на 1-м месте была печеночная недостаточность - у 14 (33,3%) больных, а при отсутствии цирроза она отмечена у 20 (11,7%) (р = 0,001). На 2-м месте почечная недостаточность - 20% и асцит - 20% случаев, в группе без цирроза - 3,3 и 3,3% соответственно (р = 0,0006). Следующими по частоте встречаемости осложнениями явились пневмония - при наличии цирроза выявлена у 15% больных, при отсутствии - у 6,7% (р = 0,1) и ДВС-синдром с циррозом - диагностирован у 15% пациентов, в группе без цирроза - у 0,8% (р = 0,0004). Послеоперационные кровотечения при циррозе встречалось у 10% пациентов, при его отсутствии у 1,7% (р = 0,02). При анализе группы пациентов без цирроза среди наиболее часто встречаемых осложнений следует отметить: желчные свищи - 10,8% больных (при циррозе у 6,7%); внутрибрюшные абсцессы - 8,3% больных (при циррозе у 6,7%); нагноение послеоперационной раны - 2,5% (при циррозе 8,3%), при сравнении групп статистически достоверной разницы не получено. Таким образом, у пациентов с сопутствующим циррозом печени достоверно преобладали осложнения, связанные с исходным нарушением печеночно-клеточной функции. При сравнительной оценке уровня послеоперационных осложнений у больных, оперированных на фоне цирроза в зависимости от тяжести нарушений по Child-Pugh выявлено достоверное увеличение этого показателя у пациентов с циррозом Child-Pugh В при сравнении с Child-Pugh А 14 (82,4%) и 18 (40,8%) пациентов соответственно (р = 0,002). По данным нашего анализа, в послеоперационном периоде в группе больных с циррозом погибло 9 (15%) пациентов, в группе без цирроза - 3 (2,5%) пациента (р = 0,002). Анализ летальности у больных с циррозом в зависимости от степени нарушения функций печени выявил: при циррозе Child-Pugh А в послеоперационном периоде погибло 4 (9,3%) больных (при сравнении с группой пациентов без цирроза разница статистически недостоверна, р=0,14), при циррозе Child-Pugh B - 5 (29,4%) больных (при сравнении с группой пациентов без цирроза разница статистически достоверна, р = 0,01). Оценка выживаемости больных после радикальных операций в зависимости от наличия цирроза печени выявила: в группе больных при отсутствии цирроза медиана выживаемости составила 62 мес, в группе с циррозом - 37 мес (р = 0,02) (при циррозе Child-Pugh А медиана выживаемости 50 мес, при циррозе Child-Pugh B - 22 мес). Заключение. Хирургическое лечение у больных гепатоцеллюлярным раком при сопутствующем циррозе Child-Pugh А обладает приемлемым уровнем осложнений и послеоперационной летальности. При выявлении у больного цирроза, соответствующего классу В по Child-Pugh оперативное вмешательство нецелесообразно. Наличие цирроза печени у больных гепатоцеллюлярным раком достоверно ухудшает отдаленные результаты лечения.