Differentiated approach to the treatment of patients with metastatic colorectal cancer with liver metastases

Abstract

Full Text

Колоректальный рак (КРР) занимает 4-е место в мире и 3-е место в России по заболеваемости среди всех злокачественных опухолей. Наибольший удельный вес КРР отмечен у лиц старше 60 лет, число которых в популяции постоянно увеличивается. В Российской Федерации ежегодно регистрируется более 60 тыс. новых случаев, из них около 40% на момент постановки диагноза имеют метастатическое поражение, преимущественно печени (Чиссов В.И. и соавт., 2003, 2009, 2010). В современной литературе мнения по тактике лечения метастатического КРР, необходимости выполнения циторедуктивных операций, эффективности применения системной и регионарной химиотерапии до или после хирургического этапа различны и зачастую противоречивы. При этом единых подходов к лечению больных КРР с метастазами в печень не существует. Материал и методы. Нами выполнен ретроспективный анализ историй болезни 3120 больных КРР, находившихся на лечении в 4-м ХО ГКОД в период с 2007 по 2013 г., из которых у 446 (14,3%) пациентов при поступлении в стационар диагностировано метастатическое поражение печени. Средний возраст составил 64±2,3 года. Всем пациентам выполнялся стандартный объем лабораторных и инструментальных исследований. Следует отметить, что во всех случаях при диагностированных метастазах в печень выполнялась компьютерная томография органов брюшной полости, а у больных раком прямой кишки магнитно-резонансная томография органов малого таза. Все больные на догоспитальном этапе обсуждались на мультидисциплинарной комиссии в составе онкоколопроктолога, химиотерапевта, специалиста по лучевой диагностике, анестезиолога, терапевта. Составлялся план лечебных мероприятий. По результатам полученных данных пациенты с опухолевым поражением печени разделены на 2 массива: 1) больные (п = 353; 79,1%), тактика лечения которых строилась на основании общепринятых в настоящий момент современных рекомендаций; 2) пациенты (п = 93; 20,9%), при планировании лечения которых учитывались не только общепринятые критерии оценки опухолевого процесса (локализация первичной опухоли, гистологическое строение, степень местного распространения опухоли, возраст больных, наличие осложнений заболевания, соматический статус), но и биологические особенности опухолевого процесса. В 1-м массиве больных (п = 353) проведено разделение на 3 группы: А - пациенты (п = 224), которым выполнялась паллиативная (циторедуктивная) операция на толстой кишке с последующим проведением химиотерапии; Б - больные (п = 56), которым наряду с операцией на толстой кишке проводилась периоперационная химиотерапия; В - группа (п = 73), где хирургическое вмешательство носило симптоматический характер и выполнялось для снижения риска фатальных осложнений (химиотерапия не проводилась). Результаты. Установлено, что в группе А выживаемость составила более 1 года. В группе Б значительная часть пациентов пережила 2-летний рубеж, что позволило применить для лечения метастазов в печени различные методики лечения (РЧА, криодеструкция, хирургическое удаление в объеме R0). В группе В срок выживаемости был ожидаемо наихудшим: все больные вне зависимости от схемы проводимой химиотерапии погибли в течение 1 года. 2- й массив разделен на группы в зависимости от тактики лечения после оценки агрессивности опухолевого процесса и соответственно прогноза его течения. Для определения плана терапии, а также выполнения индивидуализированного подбора химиотерапии определялись молекулярногенетические характеристики опухоли с оценкой пролиферативного потенциала, чувствительности опухолевой ткани к цитостатической терапии. После сопоставления полученных данных выделено 3 группы больных по вариантам течения опухолевого процесса: благоприятным, промежуточным и неблагоприятным. Всем пациентам удалялась опухоль толстой кишки. Наряду с этим в группе с благоприятным прогнозом больным выполнялось комбинированное хирургическое лечение метастазов в печени в объеме R0 с последующей химиотерапией. У больных с промежуточным прогнозом, наряду с хирургическим лечением метастазов в печень проводилась периоперационная химиотерапия. У пациентов с неблагоприятным прогнозом выполнялось хирургическое лечение метастазов и комплексная химиотерапия. Установлено, что в группе больных с благоприятным профилем достоверных различий в связи с очередностью проведения противоопухолевого лечения выявлено не было. У 50% больных достигнута ремиссия. В группе промежуточного прогноза проведение периоперационной химиотерапии достоверно увеличивало срок выживаемости больных. В группе неблагоприятного прогноза проведение предоперационной химиотерапии и хирургическое лечение метастазов значимо не влияло на время до прогрессирования, которое у всех пациентов случилось в сроки до 6 мес. Заключение. Таким образом, комплексное лечение больных диссеминированным КРР с метастатическим поражением печени необходимо осуществлять с учетом оценки агрессивности течения опухолевого процесса с учетом данных молекулярно-генетического профиля опухоли, позволяющего определить прогноз течения заболевания, установить рациональные показания к хирургическому лечению метастазов и адекватно выбрать объем оперативного вмешательства на толстой кишке и метод воздействия на опухолевые очаги в печени. Данная тактика улучшает результаты лечения пациентов вне зависимости от возраста без существенного увеличения операционного риска, увеличивает сроки безрецидивной и общей выживаемости, улучшает качество жизни этой сложной для лечения категории больных.