The immediate results of ALPPS procedures in patients with extensive liver metastases

Abstract

Full Text

Введение. В последнее десятилетие показания к резекциям печени у пациентов с метастазами колоректального рака в печени (МКРР) значительно расширились. Однако обширные резекции печени связаны с развитием большого числа послеоперационных осложнений, наиболее грозным из которых является послеоперационная печеночная недостаточность (ПОПН). Для увеличения резектабельности МКРР предложены различные лечебные стратегии, которые дают пациентам шанс на выздоровление. Несмотря на появление новых опций, остается большое количество пациентов, у которых, даже используя современные подходы, невозможно выполнить резекцию печени в объеме R0. Наиболее частой причиной отказа пациентам в хирургическом лечении является малый пострезекционный остаток печени (ПРО), объем которого напрямую связан с развитием ПОПН. ПРО должен быть не менее 25% от общего объема печени, а у пациентов с функциональной недостаточностью органа, фиброзом, стеатозом, а также после многократных курсов химиотерапии - более 40% от общего объема печени. В 2012 г. группой хирургов из Регенсбурга была предложена новая стратегия лечения больных с обширным или множественным поражением печени, с аббревиатурой ALPPS - Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy, которая дала надежду на выздоровление пациентам с ранее нерезектабельными метастазами. Процедура, обобщающая в себе одновременное разделение паренхимы печени и перевязку правой ветви воротной вены на I этапе и удаление ранее мобилизованной части печени на II этапе является выгодной стратегией, которая приводит к быстрому увеличению «ремнанта» с предварительными многообещающими результатами. Цель работы - оценка хирургической эффективности методики ALPPS в рамках двухэтапного лечения метастазов колоректального рака в печень и улучшение результатов лечения у больных с обширным метастатическим поражением печени. Материал и методы. В период с декабря 2012 г. по январь 2014 г. ALPPS-процедура была выполнена 8 пациентам с метастазами колоректального рака в печени. Все пациенты получали химиотерапию по схеме FOLFOX в количестве от 12 до 16 циклов. Для процедуры отбирались пациенты со стабилизацией. Всем пациентам на дооперацион- ном этапе и между I и II этапом выполнялось КТ- исследование с волюметрией печени. Оценивались также такие параметры как летальность в лечебном учреждении, осложнения, послеоперационная печеночная недостаточность (критерий 50/50), количество дней, проведенное в стационаре. Все пациенты прошли 2 этапа ALPPS-процедуры. 6 пациентам выполнена расширенная правосторонняя гемигепатэктомия, 2 пациентам - правосторонняя гемигепатэктомия с атипичными резекциями в «ремнанте». Результаты и обсуждение. Объем «ремнанта» у пациентов перед процедурой составил ~297 мл (216-378 мл), что соответствовало ~20% (18-27%) от общего объема печени. II этап процедуры проводился на 7-14-е сутки (~8,6-е сутки), после оценки объема ПРО. Увеличение объема составило ~564 мл (443-685 мл), что соответствует ~103 и ~47% от общего объема печени соответственно. Продолжительность I этапа составила ~245 мин, при этом кровопотеря составила ~550 мл, продолжительность II этапа составила -110 мин, кровопотеря ~200 мл. Частота осложнений составила 37,5% (у 3 пациентов отмечалось длительное желчеистечение, самостоятельно купирующееся через 1,5-2 мес). Летальность составила 12,5% (1 пациент умер на 12-е сутки после II этапа от ТЭЛА). Во время процедуры ALPPS с целью обеспечения большей безопасности мы используем: ишемическое прекондиционирование в режиме 5 мин ишемии/10 мин реперфузии; Pringle maneuver; Hanging maneuver. Мы получили быструю гипертрофию «ремнан- та», что позволило выполнить резекцию у пациентов ранее считавшихся нерезектабельными. Несмотря на перспективность данной процедуры и первые многообещающие результаты имеется ряд вопросов, которые требуют дальнейшего изучения. Во-первых, ALPPS технически сложна, так как требует прецизионного выделения сосудистых структур. Во-вторых, возможен ряд осложнений, для снижения которых необходима разработка профилактических мер во время операции и в послеоперационном периоде. В-третьих, даже при быстрой гипертрофии «ремнанта» мы не можем судить о его функциональном качестве, и у ряда пациентов, несмотря на достаточный прирост волюметрии по данным КТ, возможно развитие явлений ОПН. Заключение. Несмотря на новизну данной методики и множество невыясненных вопросов, мы считаем, что на сегодняшний день данная процедура является единственным способом, который приводит к быстрому росту печени и дает возможность относительно безопасно выполнить хирургическое вмешательство у больных, которым ранее это было сделать невозможно.