Primary reconstructive plastic surgery in nodular form of III stage breast cancer

Full Text

Рак молочной железы (РМЖ) является наиболее частым диагностируемым злокачественным новообразованием и основной причиной смерти от рака у женщин во всем мире. В России в 2013 г. РМЖ впервые выявлен у 60,7 тыс. женщин, занимая 1-е место в структуре онкологической заболеваемости у женщин. Удельный вес больных с III стадией с 2003 по 2013 г. снизился с 25,4 до 23,2% от общего числа впервые выявленных больных, но абсолютное число больных увеличилось с 11 757 до 14 083 [1, 2]. РМЖ III стадии - это местно-распространенный РМЖ (МР РМЖ). МР РМЖ - системная болезнь: увеличение опухоли в размерах, появление признаков распространения опухоли на кожу, поражение лимфатических узлов, все это - факторы, повышающие вероятность наличия диссеминированных мета- КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ стазов. Для него также характерна высокая частота местно-регионарных рецидивов после хирургического лечения. Этим обусловлена необходимость проведения адекватной системной терапии с полноценным местным лечением (операцией и лучевой терапией) [3]. Несмотря на все большее внедрение органосохраняющих и реконструктивно-пластических операций (РПО), большую долю в хирургическом этапе лечения запущенных стадий РМЖ занимает радикальная мастэктомия (РМЭ) с сохранением грудных мышц [4]. Кроме того, органосохраняющее лечение имеет ряд противопоказаний. Абсолютные противопоказания: тотальное поражение кожи, мультицентрический рост опухоли или наличие диффузных микрокальцинатов, предшествующая лучевая терапия молочной железы, наличие опухолевых клеток в краях резекции, после ререзекции молочной железы. Относительные противопоказания: большой размер опухоли относительно размера молочной железы, системные заболевания соединительной ткани, которые могут иметь значительные осложнения в результате проведения лучевой терапии после органосохраняющего лечения, мультифокальный рост опухоли [5]. Результатом РМЭ является потеря молочной железы, ассоциирующаяся с потерей женственности, привлекательности и нередко приводящая к психосоциальным изменениям в жизни пациентки. Молодые женщины значительно чаще настаивают на РПО. Утрата молочной железы способствует развитию депрессии, ощущению неполноценности у 90% больных, у 22% ухудшение личностно-семейных отношений приводит к распаду семьи, у 30% пациенток исчезает половое влечение [6, 7]. Медикаментозная терапия и наружное протезирование не устраняют депрессивного состояния у этой категории больных, выключая их из активной социально-трудовой деятельности. Возросшие требования к эстетическим результатам, которые в настоящее время рассматривают как часть стратегии лечения, определили формирование нового подхода - онкопластической хирургии РМЖ, основанной на интеграции методов пластической хирургии в онкологию для восстановления формы и обЪема железы [8]. По сравнению с органосохраняющими операциями полное удаление железистой ткани позволяет резко снизить риск развития местного рецидива опухоли, связанного с ее внутрипротоковым распространением. Цель исследования - оценить онкологические результаты (частота местного рецидива, общая выживаемость - ОВ, безрецидивная выживаемость - БРВ), эстетические результаты, количество послеоперационных осложнений при выполнении первичных РПО, возможность совместить РПО с лучевой и химиотерапией у больных МР РМЖ. Материал и методы Проведен анализ данных комплексного обследования и лечения 104 пациенток, страдающих узловой формой РМЖ III стадии, лечившихся в ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» с 1990 по 2012 г. В плане комплексного лечения 45 больным одномоментно с РМЭ выполнены РПО, 59 больным выполнены РМЭ с сохранением грудных мышц. Таблица 1 Характеристика групп больных (стадия, лечение) Характеристика РМЭ (n = 59) РМЭ + реконструкция (n = 45) абс. % абс. % Стадия: IIIA 35 59,3 28 62,2 IIIB 20 33,9 16 35,6 IIIC 4 6,8 1 2,2 Неоадьювантная терапия: Не было 24 40,7 13 8,9 ХТ 24 40,7 24 53,3 ХТ + ЛТ 11 18,6 8 17,8 Адъювантная терапия: ХТ 7 11,9 2 4,4 ЛТ 1 1,7 3 6,7 ГТ 2 3,4 3 6,7 ХТ + ЛТ 22 37,3 14 31,1 ХТ + ГТ 1 1,7 4 8,9 ЛТ + ГТ 9 15,2 5 11,1 ХТ + ЛТ + ГТ 17 28,8 14 31,1 Примечание. ХТ - химиотерапия; ЛТ - лучевая терапия; ГТ - гормональная терапия. У 57 (54,8%) больных лечение было начато с проведения неоадъювантной терапии, у 104 (100%) больных проведено адъювантное лечение, включающее в себя химиотерапию, лучевую терапию, гормональную терапию и их сочетание (табл. 1). Наибольшее количество наблюдаемых пациенток (48%) получали химиотерапию по схеме CAF, так- саны получали 18% и FAC - 15%. Схемы CMF, AC получало меньшее количество больных - 5 и 4% соответственно. Прочие схемы химиотерапии получали 8% пациенток. С учетом клинической ситуации 15 (14,4%) больным проведены 2-6 курсов 2-й линии ХТ (2 - CAF, 10 - таксаны, 3 - таргетные препараты). Выполняли облучение зоны молочной железы и зон регионарного метастазирования после реконструкции имплантатами, а также после реконструкции аутотканями - РОД 2 Гр, СОД 44-46 Гр. Эндокринотерапию получали 55 (52,8%) пациенток. В качестве 1-й линии у 89,2% из них использовали тамоксифен, у 9,2% - ингибиторы ароматазы, у 1,6% - фазлодекс. У 7,4% пациенток была проведена 2-я линия гормонотерапии ингибиторами ароматазы. РПО выполнялись как с сохранением кожи у 8 (17,8%) больных, так и без сохранения кожи у 37 (82,3%) больных. РМЭ без сохранения кожи с одномоментной РПО: TRAM (transverse rectus abdominis myocutaneous)-лоскутом - у 31 (83,8%), эндопротезом Беккера - у 1 (2,7%), экспандером - у 2 (5,4%), силиконовым имплантатом - у 1 (2,7%) и имплантатом + ТДЛ (торакодорсальный лоскут) - у 2 (5,4%) больных. Мастэктомия с сохранением кожи и одномоментными РПО выполнялась 8 пациенткам: TRAM- лоскутом - у 5 (62,5%), эндопротезом Беккеclinical investigations Таблица 2 Виды реконструктивных операций Способ замещения дефекта РМЭ с одномоментной реконструкцией (n = 37) РМЭ с сохранением кожи и одномоментной реконструкцией (n = 8) Всего абс. % абс. % абс. % TRAM-лоскут 31 83,8 5 62,5 40 77,0 Экспандер - эндопротез 1 2,7 2 25,0 4 7,7 Экспандер 2 5,4 1 12,5 4 7,7 Имплантат 1 2,7 - - 2 3,8 Имплантат + ТДЛ 2 5,4 - - 2 3,8 ° Умерли +Живы РМЭ РМЭ+реконструкция Рис. 2. ОВ больных в зависимости от объема операции. о Прогрессирование + Без признаков болезни Рис. 1. БРВ больных в зависимости от объема операции. РМЭ РМЭ+реконструкция ра - у 2 (25%) и экспандером - у 1 (12,5%) больной (табл. 2). Большинству больных была выполнена реконструкция аутологичным материалом в связи с необходимостью проведения лучевой терапии на реконструированную молочную железу. Результаты Достоверность различий между нормально распределенными количественными показателями вычисляли по критерию t Стьюдента. Различия считали достоверными приp < 0,05 (95% точности). БРВ в группе радикальных мастэктомий с одномоментными РПО при 3-, 5- и 10-летнем периоде наблюдения составила 68,7±7,9; 60,8±8,7; 55,8±9,4% и была ниже, однако достоверно не отличалась от таковой в группе больных, которым были выполнены РМЭ без реконструкции (80,7±5,5; 67,2±6,6; 60,3±7,2% соответственно;р > 0,05) (рис. 1). ОВ больных в группе РПО при 3-, 5- и 10-летнем периоде наблюдения составила 84,6±6,3; 74,9±7,7; 70,9±8,2% и достоверно не отличалась от таковой в группе РМЭ без реконструкции (87,0±4,6, 67,8±6,7, 62,2±7,2% соответственно; р > 0,05) (рис. 2). Одномоментные РПО не ухудшают отдаленные результаты БРВ и ОВ больных с III стадией по сравнению с контрольной группой. В нашем исследовании также были оценены эстетические результаты лечения и количество послеоперационных осложнений. Химиолучевая терапия может провоцировать ранние и поздние осложнения различной степени тяжести, у 8,3% больных после одномоментной реконструкции собственными тканями выявили осложнения различной тяжести и локализации, из-за развития которых пришлось отложить проведение адъювантной химиотерапии более чем на месяц, нарушив схему лечения. Повторные операции по поводу осложнений при реконструкции аутотканью выполнены в 8,3%, при эндопротезировании - в 58,3% случаев, что также привело к ухудшению эстетического результата. Наиболее частым послеоперационным осложнением в контрольной группе явилось нагноение послеоперационной раны - 6,8%. Сравнение эстетических результатов в обеих группах указывают на несомненное превосходство хороших, удовлетворительных результатов при первичной реконструкции молочной железы в 83,8% случаях. Обсуждение Наше исследование подтвердило, что первичные РПО увеличивают риск послеоперационных осложнений по сравнению с контрольной группой при проведении лучевой терапии. При эндопротезировании пред- и послеоперационная лучевая терапия в совокупности с химиотерапией способствует развитию осложнений по типу пролежней, инфицированию трансплантата, контрактур и протрузий, что послужило причиной удаления эндопротеза [9], в нашем исследовании доля таких осложнений составила 58,3%. При реконструкции молочной железы с помощью алломатерилов в условиях проведения адъювантной лучевой терапии наиболее эффективно применение методики двухэтапной реконструкции «экспандер - имплантат», проведение лучевой терапии должно быть выполнено с установленным экспандером. Про- КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ведение лучевой терапии при первичной установке силиконового имплантата существенно увеличивало риск различных осложнений: в 4 раза увеличивало вероятность «потери» имплантата, а также риск образования капсулярной контрактуры IV степени [10]. Мастэктомия с одномоментной реконструкцией TRAM-лоскутом может быть эффективно использована при местно-распространенном РМЖ, не увеличивая количество локорегионарных рецидивов, и приводит к хорошим эстетическим результатам [11, 12]. Заключение Реконструкция молочной железы с помощью TRAM-лоскута при кожесохраняющей или подкожной мастэктомии является эффективным методом реабилитации больных РМЖ III стадии, при опухолях Т1-Т2. При опухолях Х3-Т4 была использована реконструкция TRAM-лоскутом без сохранения кожи молочной железы после проведенной неоадъювант- ной терапии. Превосходство данного метода реконструкции включает психологические, эстетические преимущества, характеризуется невысокой частотой «серьезных» осложнений (8,3%), приводящих к потере эстетического эффекта, несмотря на проведение химиолучевой терапии. Это позволяет использовать одномоментные РПО в комплексном лечении больных узловыми формами РМЖ III стадии. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

About the authors

Denis V. Khaylenko

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University

Email: denis.khaylenko@mail.ru
MD, postgraduate researcher of the Department of оncology Moscow, 117997, Russian Federation

Yu. S Egorov

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

Moscow, 115478, Russian Federation

S. M Portnoy

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

Moscow, 115478, Russian Federation

V. A Khaylenko

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University; N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

Moscow, 117997, Russian Federation

References

Supplementary files