Rebiopsy in IV stage non-small-cell lung cancer patients after systemic therapy

Full Text

В настоящее время у большинства больных (6080%) с вновь выявляемым немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) в России заболевание диагностируется в III-IV стадии, что требует лекарственного лечения [1]. Причем у значительной части заболевание верифицируется лишь по данным цитологического исследования, а в некоторых лечебных учреждениях 1- я линия терапии назначается без морфологической верификации (на основании клинико-рентгенологической картины). При этом часть больных с потенциальной чувствительностью к высокоэффективной таргетной и иммунотерапии не получают адекватного лечения из-за невозможности выполнить весь спектр молекулярно-генетических исследований. Методы биопсии Таблица 1 Исследования III фазы, сравнивающие эффективность иТК и химиотерапии в 1-й линии лечения Исследование Режим Медиана БРВ, мес Медиана ОВ, мес Частота объективных ответов, % IPASS (21) Гефитиниб-карбоплатин/паклитаксел 9,5-6,3 21,6-21,9 71,2-47,3 NEJ002 (22) Гефитиниб-карбоплатин/паклитаксел 10,8-5,4 27,7-26,6 73,7-30,7 OPTIMAL (23) Эрлотиниб-гемцитабин/карбоплатин 13,1-4,6 22,7-28,9 83-36 EURTAC (24) Эрлотиниб-цисплатин/доцетаксел/ гемцитабин 9,7-5,2 19,3-19,5 58-15 клинические исследования Вопрос получения адекватного количества морфологического материала актуален как для клинических исследований (большинство из протоколов 2-й линии лечения НМРЛ в настоящее время требуют гистологический материал), так и для повседневной практики. Ведущей проблемой остается выбор метода получения материала, так как основными критериями являются травматичность и инвазивность метода, а также получение адекватного количества опухолевой ткани. В образцах, предназначенных для получения ДНК, РНК и белковых лизатов, должно содержаться не менее 60% опухолевых клеток. Возвращаясь к морфологической структуре, необходимо еще раз подчеркнуть, что и опухолевые клетки, полученные от пациента, представляют собой вследствие генетической нестабильности гетерогенную популяцию [2]. И получение именно гистологического материала принципиально. При центральной клинико-анатомической форме заболевания или подкожном расположении метастатического очага не возникает значительных трудностей для получения материала, вполне достаточно выполнения бронхоскопии либо тотальной биопсии подкожного образования (причем зачастую под местной анестезией). Основные трудности возникают при расположении целевых опухолевых очагов в плевральной полости либо в легочной паренхиме. При торакоскопических вмешательствах диагностический материал в адекватном количестве и качестве удается получить практически в 100% случаев [3]. Однако у ранее леченных больных условия оперирования зачастую хуже за счет изменения структуры тканей, развития спаек в плевральной полости и т. д. Изменение тактики лечения Современные успехи в лечении НМРЛ в значительной степени связаны с пониманием молекулярно-генетических характеристик опухоли. Показательно исследование M. Kris и соавт. [4] по сравнению результатов лекарственного лечения больных НМРЛ на основе определения генетического статуса опухоли: медиана выживаемости больных в группе таргетной терапии, назначенной на основании выявления активирующей мутации, составила 3,5 года, а в группе без активирующих мутаций - 2,1 года. Спектр выявленных мутационных изменений: KRAS (25%), EGFR (15%), транслокации ALK (8%), редкие мутации EGFR (6%), 2 одновременные мутации (4%), BRAF (2%), HER2 (2%), PIK3CA (1%), MET- амплификация (1%), NRAS (1%), MEK1 (< 1%). Лечение пациенты получали как в рамках клинической практики, так и в клинических исследованиях [4]. Мутация EGFR и резистентность к ингибиторам тирозинкиназ Ген EGFR кодирует трансмембранный белок - рецептор эпидермального фактора роста (EGFR), который при связывании с соответствующими лигандами инициирует передачу сигнала по нескольким внутриклеточным каскадам, активность которых регулирует ряд процессов, прежде всего - выживаемость клеток и их пролиферацию. Точечные мутации в 18-м экзоне, делеции в 19-м экзоне и точечные мутации в 21-м экзоне гена EGFR ассоциированы с потенциальной гиперчувствительностью опухолевых клеток к гефитинибу и эрлотинибу. Ранний опыт тар- гетного лечения в общей (неизбирательной) популяции НМРЛ ингибиторами тирозинкиназ (иТК) EGFR разочаровал. Но неудача только подхлестнула поиск возможных причин все же отмеченных выраженных эффектов у некоторых больных. Оказалось, что препараты иТК EGFR (гефитиниб и эрлотиниб) были эффективны при опухолях с некоторыми видами мутаций гена EGFR. Целый ряд исследований продемонстрировал преимущество иТК перед химиотерапией в 1-й линии лечения [5-8] (табл. 1). Нередко в клинической практике получение результатов молекулярно-генетического исследования опухоли затягивается, в том числе и из-за малого количества опухолевого материала, и пациенты начинают лечение с химиотерапии. Однако для пациентов с мутацией гена EGFR доказана эффективность и во 2-й линии лечения. В исследовании O. Fiala и соавт. [9] , сравнивающем результаты лечения эрлотинибом и доцетакселом во 2-й линии лечения распространенного НМРЛ, безрецидивная выживаемость составила 2,1 мес в группе доцетаксела против 1,9 мес в группе эрлотиниба у пациентов без мутаций (p = 0,879) и 8,4 мес у пациентов с мутацией EGFR (p = 0,017). Назначение эрлотиниба или афатиниба у «EGFR-положительных» пациентов во 2-й линии лечения вошло в клинические рекомендации [10]. Приобретенная устойчивость изначально чувствительных к гефитинибу и эрлотинибу опухолевых клеток в большинстве случаев связана с возникновением в гене EGFR вторичных мутаций (T790M), а также с активацией других протоонкогенов (чаще всего - MET, KRAS, BRAF, HER2) и с мелкоклеточной трансформацией клеток аденокарциномы [11, 12]. Руководства по 2-й линии терапии положительного по мутациям EGFR НМРЛ включают двухкомпонентную химиотерапию на основе производного платины [10]. Однако в настоящее время проводится ряд исследований препаратов 3-го поколения иТК, от применения которых ожидается лучший эффект, чем от стандартной химиотерапии. Например, препарат AZD9291 (TAGRISSO, osimertinib; AstraZeneca) является мощным необратимым ингибитором EGFR как с единственной мутацией (т. е. EGFR+, мутация, обеспечивающая чувствительность к иТК), так и с двумя мутациями (т. е. EGFR+/T790M+, мутация, придающая резистентность к иТК) со значимым порогом селективности по отношению к немутантному типу EGFR (в настоящее время продолжается исследование AURA3). Еще один препарат - роцилетиниб (Qovis Oncology), также является необратимым ингибитором EGFR, в том числе с мутацией T790M; исследование его эффективности продолжается в рамках программы TIGER3. Транслокация ALK, ROS1 Современные клинические руководства выделяют уникальную подгруппу больных НМРЛ, где опухоль содержит перестроенный ген ALK, так называемый ALK-позитивный (или ALK+) рак легкого [13]. Согласно современным оценкам, варианты перестройки ALK имеются в 3-5% случаев НМРЛ в зависимости от популяции и используемого метода выявления ALK [13, 14]. ALK-позитивный НМРЛ - особая подгруппа опухолей, исходно резистентных к иТК EGFR. Она клинически схожа (гистологически аденокарцинома, мало- или некурившие) с таковой в группе пациентов, имеющих мутацию EGFR в опухоли. Выявление химерного ALK, как правило, исключает наличие мутаций EGFR и KRAS; однако отмечались одновременные мутации [15-17]. Кризотиниб (Ксалкори, XALKORI; Pfizer) конкурентный ингибитор АТФ тирозинкиназ рецепторов ALK, MET и ROS1, рекомендован FDA 26 августа 2011 г. для лечения распространенного ALK-положительного НМРЛ на основании результатов I фазы клинического исследования. В 2013 г. The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) рекомендовала применение кризотиниба при ALK- и ROS1-позитивных опухолях в качестве 1-й линии лечения распространенного НМРЛ [10]. Уже первое клиническое исследование (PROFILE 1001) показало очень высокую противоопухолевую эффективность молекулы PF-02341066 (кризотиниб) у больных (в том числе и НМРЛ) с транслокацией ALK [18]. Непосредственная эффективность кризотиниба в группе 116 больных ALK-позитивным НМРЛ, ранее уже получавших несколько вариантов лекарственной терапии, составила 61%; вероятность выживаемости без прогрессирования (ВбП) к 6 и 12 мес - 90 и 81% соответственно при медиане ВбП около 10 мес [19]. По результатам рандомизированного клинического исследования III фазы (PROFILE 1007) во 2-й линии лечения ALK-позитивного НМРЛ кризотиниб был существенно эффективнее стандартных режимов химиотерапии доцетакселом и пеметрекседом [20]. Практически неизбежно то, что почти у всех больных, даже при самых выраженных непосредственных эффектах, к 24 мес лечения кризотинибом отмечается прогрессирование заболевания. Это связано с развитием резистентности опухоли. При первичной резистентности процесса регистрируется быстрое и раннее прогрессирование на фоне кризотиниба. Для приобретенной резистентности характерна утрата достигнутого эффекта вследствие подавления и элиминации чувствительных клонов и клинически значимое прогрессирование резистентных клонов, несущих новые варианты мутации ALK, чаще в ти- розинкиназном домене. К вариантам вторичных мутаций можно отнести мутации EGFR и KRAS, увеличение числа копий гена KIT и лиганд-зависимые варианты активации «дикого» типа EGFR и HER2 [21]. Первым препаратом - иТК ALK 2-го поколения, зарегистрированным FDA (29 апреля 2014 г.), стал церитиниб (Zykadia, LDK378; Novartis). Церитиниб рекомендован для лечения метастатического ALK- позитивного НМРЛ при развитии резистентности к кризотинибу [22]. В настоящее время несколько ALK иТК находятся на разных стадиях клинических исследований; некоторые молекулы оказались эффективными против опухолей как с увеличением числа копий ALK, так и некоторых типичных мутаций киназного домена ALK, определяющих резистентность к кризотинибу [23, 24]. Мутация KRAS Ген KRAS, относящийся к протоонкогенам, кодирует цитоплазматические белки, участвующие во внутриклеточной передаче сигнала от рецепторов факторов роста. Активирующие мутации KRAS выявляются в 15-30% опухолей легкого, чаще у курящих. Повреждения KRAS практически никогда не CLINICAL INVESTIGATIONS встречаются одновременно с мутациями EGFR и ALK; это связано с тем, что все перечисленные события активируют один и тот же сигнальный каскад. Соматические повреждения KRAS обычно проявляются аминокислотными заменами, влияющими на пространственную структуру белка, поэтому мутированные молекулы семейства RAS рассматривались как идеальные мишени для разработки таргет- ных препаратов. Однако это направление работ пока не увенчалось успехом, но поиски альтернативных решений уже принесли свои результаты. В частности, мутация KRAS практически всегда сопровождается активацией нижележащего белка сигнального каскада - киназы MEK [25]. В настоящее время продолжается клиническая программа (SELECT-1), оценивающая эффективность добавления ингибитора MEK (препарат селуметиниб, selumetinib) к доце- такселу во 2-й линии терапии KRAS-мутированного НМРЛ; исследование 2-й фазы показало увеличение общей продолжительности жизни пациентов с 5,2 до 9,4 мес [26]. Экспрессия PDL-1 Таргетная терапия позволила улучшить прогноз заболевания и повысить эффективность лечения для пациентов с мутациями. Однако случаи выявления мутаций составляют всего 15-20% от всего числа заболевших. Иммунотерапия может представлять альтернативный подход к лечению рака легкого, способный коренным образом изменить положение вещей. В течение последнего столетия неоднократно предпринимались попытки использования собственной иммунной системы пациента для обнаружения и уничтожения опухолевых клеток. Иммунотерапия прошла за это время долгий путь, полный взлетов и падений. И настоящей революцией, безусловно, стали ингибиторы «контрольных точек», точкой приложения которых является один из ключевых путей взаимодействия опухолевой клетки и иммунной системы - взаимодействие рецептора программируемой клеточной гибели PD-1 на активированных T-лимфоцитах и лиганда программируемой клеточной гибели PD-L1 на опухолевой клетке. Препараты анти PD-1 и анти PD-L1, ставшие прорывами 2014-2015 гг., коренным образом изменили взгляд на прогноз пациентов с диссеминированным НМРЛ, прогрессирующим на предшествующей платиносодержащей химиотерапии. Ниволумаб (ВМS- 936558, Опдиво) - полностью человеческое моноклональное антитело к PD-1 - было одобрено к применению Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) в марте 2015 г. и в Европейском союзе в июле 2015 г. для лечения больных метастатическим плоскоклеточным НМРЛ, получавших ранее химиотерапию на основе препаратов платины. Одобрение основано на результатах многоцентровых рандомизированных исследований фазы III: CheckMate-017 [27] и CheckMate-057 [28]. В исследование CheckMate-017 включили 272 пациента. Сравнивали эффективность ниволумаба и доцетаксела у ранее леченных больных плоскоклеточным раком легкого. Медиана общей выживаемости составила 9,2 мес в группе ниволума- ба и 6 мес в группе химиотерапии. Частота объективного ответа была выше в группе ниволумаба (20% клинические исследования против 9%). Медиана безрецидивной выживаемости (3,5 мес против 2,8 мес) и 1-летняя выживаемость (42% против 24%) также были выше у пациентов, получавших ниволумаб. Экспрессия PD-L1 в данном исследовании не показала прогностической значимости. В исследовании CheckMate-057 сравнивали эффективность ниволумаба и доцетаксела у ранее леченных больных неплоскоклеточным раком легкого. 582 пациента были включены в исследование. Полученные результаты показали преимущество ни- волумаба в частоте объективного ответа (19,2% против 12,4%) и общей выживаемости (12,2 мес против 9,4 мес). Ответ опухоли на терапию ниволумабом сохраняется длительное время, медиана длительности опухолевого ответа 17,1 мес против 5,6 мес. У 78% пациентов отмечалась экспрессия PD-L1, у данных больных в группе ниволумаба отмечалось увеличение частоты объективных ответов и общей выживаемости. Профиль безопасности ниволумаба более благоприятный в сравнении с доцетакселом. Нежелательные явления при терапии ниволумабом отмечены менее чем у 10% пациентов. Пембролизумаб (МК 3475, Кейтруда) - моноклональное антитело, блокирующее PD-1, - для лечения больных НМРЛ с экспрессией лиганда PD-L1, которые ранее получали платиносодержащую химиотерапию. Ускоренно одобрено 2 октября 2015 г. FDA, США. Одобрение было основано на результатах международного многоцентрового исследования Trial P001, в которое был включен 61 пациент с НМРЛ и экспрессией PD-L1 на более чем 50% клеток опухоли. Ранее больные получали стандартную химиотерапию. Частота объективных ответов составила 41%. Убедительным доводом эффективности препарата для FDA стала длительность ответов на лечение пембролизумабом: медиана длительности ответа не была достигнута. 84% пациентов остаются без признаков прогрессирования болезни. В исследовании KEYNOTE-010 II/III фазы проводилась сравнительная оценка эффективности и безопасности применения пембролизумаба в дозах 2 мг/кг, 10 мг/кг и доцетаксела. В испытаниях приняли участие 1034 пациента с положительной экспрессией лиганда PD-L1. Согласно предварительным данным, на фоне применения пембролизумаба (в обеих дозировках) средняя продолжительность жизни была выше, чем при использовании доце- таксела. При этом эффективность пембролизумаба была выше у пациентов с большей экспрессией лиганда PD-L1 [29]. Большой интерес также вызывают исследования препаратов, ингибирующих PD-L1. Потенциально препараты этой группы будут иметь более высокую эффективность при уменьшение частоты и выраженности побочных эффектов. наш опыт Материал и методы С ноября 2013 г. по июль 2015 г. повторные диагностические вмешательства были выполнены у 29 больных с диссеминированным НМРЛ, ранее получивших системное лекарственное лечение: 14 (48,3%) человек после 2-компонентной химиотерапии (от 1 до 3 линий) и 15 (51,7%) человек, получавших таргетную терапию иТК (эрлотиниб/афатиниб). Из них мужчин было 7 (24%), женщин - 22 (76%). Возраст больных варьировал от 32 до 86 лет. Обязательным условием было получение гистологического материала адекватного качества и количества для полноценного молекулярно-генетического исследования. В спектр исследуемых изменений включались: иммуногисто- химическое исследование, мутация EGFR, транслокация ALK, ROS1, мутация T790M, KRAS, экспрессия PD-L1. Пациентам выполнены следующие диагностические вмешательства: 14 (48,3%) торакоскопий с биопсией опухоли легкого/плевры, 11 (37,9%) тотальных биопсий метастатически измененных периферических лимфатических узлов, 3 (10,3%) бронхоскопии с биопсией и 1 (3,5%) биопсия метастаза в мягких тканях. Следует отметить, что у 6 (42,8%) пациентов при выполнении торакоскопических вмешательств была выполнена конверсия в торакотомию из-за выраженных спаечных изменений в плевральной полости на фоне ранее проведенного лечения (у 1 пациента в анамнезе диагностическая торакоскопия с плевроде- зом). Адекватное количество опухолевого материала в группе диагностических торакоскопий удалось получить в 7 (87,5%) из 8 случаев, в группе конверсий с торакотомией - в 4 (66,7%) из 6 случаев. При биопсии периферических лимфатических узлов и метастаза в мягких тканях удалось получить достаточное количество материала во всех (100%) случаях, при этом осложнений не отмечено. По результатам проведенных бронхоскопий с биопсией (2 - центральный рак легкого, 1 - периферический рак с централизацией) материал был получен во всех случаях. У 1 больного после проведенной процедуры отмечено кровохарканье, которое было купировано амбулаторно и не потребовало госпитализации. Результаты По данным проведенных исследований полученного опухолевого материала, дальнейшая тактика лечения изменилась у 12 (41,4%) из 29 больных: у 5 выявлена мутация Т790М+ (получают терапию иТК 3-го поколения в рамках клинического исследования), у 2 выявлена активирующая мутация гена EGFR в 19-м экзоне (назначен гефитиниб (1 пациент) в рамках клинической практики и афатиниб (1 пациент) в рамках клинического исследования), у 1 пациента выявлена мутация KRAS (получает лечение в рамках клинического исследования), у 1 больного выявлена высокая экспрессия PD-L1 (получает лечение пембролизумабом в рамках клинического исследования), 2 пациента получают кризотиниб (1 - ROS1+ и 1 - ALK+), у 1 больного после иммуно- гистохимического исследования изменился диагноз - диссеминированный рак предстательной железы. Подробно клинические и анамнестические данные по первичной верификации диагноза и результаты повторных биопсий представлены в табл. 2. (1) - при иммуногистохимическом исследовании диагноз изменен - рак предстательной железы. Заключение Выбор дальнейшего лечения у больных диссеминированным НМРЛ после прогрессирования, особенно при неизвестном или неполном мутационном статусе, в рамках повседневной клинической работы не представляет больших альтернатив. Наиболее часто назначается очередная линия химиотерапии, если общее состояние пациента позволяет. Однако выполнение диагностических повторных вмешательств, CLINICAL INVESTIGATIONS Таблица 2 Первичная верификация НМРЛ и результаты повторных биопсий Первичная биопсия Первичная верификация Повторная биопсия Получение материала ТТБ ЦИТ Торакотомия Получен ОБМ ГИСТ БЛ Получен БЛ ГИСТ БЛ Получен ОГМ ГИСТ БЛ Не получен Бронхоскопия ЦИТ Торакотомия Получен Лобэктомия ГИСТ БЛ Получен Бронхоскопия ЦИТ Торакоскопия Получен ТТБ ЦИТ Торакоскопия Получен ТТБ ЦИТ Торакотомия/ Резекция ребра Не получен Торакоскопия ГИСТ Бронхоскопия Получен Торакоскопия + плевродез ГИСТ Торакотомия Не получен Торакоскопия ГИСТ Торакотомия Получен Бронхоскопия ГИСТ БЛ Получен Торакотомия, атипичная резекция ГИСТ Бронхоскопия Не получен ТТБ ЦИТ Торакоскопия Получен Бронхоскопия ЦИТ БЛ Получен ТБЛ ЦИТ Торакоскопия Получен Бронхоскопия ЦИТ БЛ Получен Бронхоскопия ЦИТ Бронхоскопия Получен ТТБ ЦИТ Торакоскопия Не получен Бронхоскопия ЦИТ БЛ Получен ТТБ ЦИТ БЛ Получен ТТБ ЦИТ Торакоскопия Получен ТТБ ЦИТ Торакоскопия Получен ТБЛ ЦИТ БЛ Получен (1) ТТБ ЦИТ Торакоскопия Получен Бронхоскопия ЦИТ Торакоскопия Получен ТТБ ЦИТ БПМ Получен Медиастиноско- ГИСТ БЛ Получен + + Спектр молекулярно-генетических исследований EGFR T790M ALK ROS1 KRAS Экспрессия PD-L1 + + + + + + + + + + Примечание. ТТБ - трансторакальная биопсия; ОБМ - открытая биопсия метастаза; ГИСТ - гистологический материал; ЦИТ - цитологический материал; БЛ - биопсия лимфатического узла; ОГМ - операция на головном мозге; ТБЛ - тонкоигольная биопсия лимфатического узла; БМ - биопсия подкожного метастаза. несмотря на значительные трудности в ряде случаев, позволяет изменить тактику лечения, включить пациента в клиническое исследование (большинство протоколов в настоящее время требуют наличия гистологического материала) и в результате улучшить качество и увеличить срок жизни данных больных. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

About the authors

Denis I. Yudin

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

Email: yudinden@mail.ru
MD, PhD; Senior researcher of the Department of clinical biotechnology Moscow, 115478, Russian Federation

A. A Anteev

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

Moscow, 115478, Russian Federation

D. T Marinov

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

Moscow, 115478, Russian Federation

M. S Ardzinba

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

Moscow, 115478, Russian Federation

K. K Laktionov

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

Moscow, 115478, Russian Federation

References

Supplementary files