Antegrade transhepatic papillodilatation and dislocation of bile stones in duodenum in management of cholelitiasis

Full Text

Цель работы - определить преимущества ги- зоны при неясном временном прогнозе жизни пабридного антеградного эндобилиарного стентиро- циента. вания при паллиативном лечении нерезектабель- Эндобилиарное стентирование антеградным либо ных опухолевых обструкций панкреатобилиарной ретроградным доступом является методом выбора при паллиативном лечении нерезектабельных опухолевых обструкций панкреатобилиарной зоны. Продолжается дискуссия о предпочтительности использования как пластикового и саморасширяющегося металлического стента, так и покрытого и непокрытого вариантов саморасширяющихся стентов в зависимости от локализации опухолевой обструкции, предполагаемого времени жизни пациента, экономической составляющей и других факторов. В большинстве случаев преимущество принадлежит саморасширя- ющимся металлическим стентам, поскольку их использование определяет достоверно большее время функционирования, что особенно важно при неясном временном прогнозе жизни пациента [1]. Однако и саморасширяющеся металлические стенты не лишены известных недостатков. Для покрытых стентов - это очевидный риск миграции, а также блокады боковых ветвей желчного дерева, в том числе пузырного протока, непокрытых - риск блокады просвета за счет прорастания опухоли через ячейки стента, обоих типов стентов - дисфункция за счет внутрипросветного сладжа, а также разрастание опухолевой или рубцовой ткани по проксимальной границе стента. Блокада стента, как правило, требует восстановительного вмешательства, выполняемого чрескожно, чреспеченочно либо ретроградно эндоскопически, и предполагает повторное стентирование «стент в стент» [2-6]. Материал и методы В 2010-2014 гг. под нашим наблюдением находились 32 пациента с нерезектабельными опухолями панкреатобилиарной зоны, которым было выполнено антеградное эндобилиарное стентирование саморас- ширяющимися стентами. У 15 пациентов при проксимальных обструкциях желчного дерева и необходимости предотвратить блокаду боковых ветвей, а также пузырного протока использовали непокрытые стенты (рис. 1, см. вклейку). В 17 случаях при дистальных окклюзиях (дистальнее устья пузырного протока), а также перипапиллярых обструкциях применяли покрытые саморасширяющиеся стенты (рис. 2, см. вклейку). Антеградное стентирование всегда проводили этапно, последовательно выполняя наружное, затем наружновнутреннее дренирование желчного дерева, которое трансформировали в эндобилиарное стентирование. Гибридное антеградное эндобилиарное стентирование предполагало сохранение наружно-внутреннего дренажа в просвете установленного эндобилиарного стента [7]. Было выполнено 14 таких манипуляций. Результаты и обсуждение Гибридное эндобилиарное стентирование технически было успешным у всех 14 пациентов. Срок наблюдения пациентов, подвергавшихся гибридному стентированию, составил от 10 до 22 мес. При этом у всех пациентов возникла необходимость антеград- ной ревизии просвета ранее установленного стента кратностью процедуры от 1 до 4 раз. В 3 случаях первичное гибридное стентирование было трансформировано в повторное стентирование «стент в стент» с установкой покрытого стента в просвет ранее установленного непокрытого. Использование саморасширяющихся эндобили- арных стентов при нерезектабельных опухолях пан- креатобилиарной зоны, осложненных механической CLINICAL INVESTIGATIONS желтухой, стало повседневной практикой паллиативного лечения таких пациентов. Однако при всей своей привлекательности одномоментно окончательно решить проблему внутреннего желчеотведения эндобилиарным стентированием чаще всего удается у относительно небольшого числа пациентов с прогнозируемо коротким остаточным сроком жизни (до 3 мес). У таких пациентов не успевает возникнуть нарушение проходимости стента из-за внутрипрос- ветного сладжа либо прогрессирования опухолевого процесса. Поэтому в этой группе пациентов нет достоверных различий в эффективности использования покрытых и непокрытых саморасширяющихся стентов, а также нивелируются преимущества само- расширяющихся стентов перед пластиковыми [8, 9]. В остальных случаях раньше или позже возникает необходимость восстановления проходимости ранее установленного стента. Обычно дисфункция саморасширяющегося стента возникает к году с момента установки. При этом прогрессирование основного заболевания к этому времени делает пациента неоперабельным даже при использовании мини-ин- вазивных восстановительных вмешательств. Чтобы осуществить адекватный доступ в желчное дерево для последующего рестентирования, особенно при предшествующем эндопротезировании проксимальных стриктур желчного дерева, необходимо его достаточное расширение проксимальнее границы стента, что требует некоторого времени ожидания, которым пациент уже не располагает. Кроме того, даже при удачной пункции желчного дерева над стентом бесконфликтно реканализовать его просвет - непростая задача, а ограничиться наружным дренированием, свернув кольцо дренажа в этой зоне, в условиях критически малого пространства зачастую невозможно. Не намного лучше обстоит дело при предшествующем транспапиллярном эндобилиар- ном протезировании саморасширяющимися стентами. Во-первых, длина интрадуоденального отдела эндобилиарного стента может оказаться избыточной для уверенной ревизии его просвета эндоскопическим доступом. Во-вторых, зона большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) может оказаться недостижимой для эндоскопа вследствие предшествующих хирургических вмешательств (резекция желудка с анастомозом по Бильрот-II) либо как результат прогрессирования основного заболевания. В связи с вышеизложенным мы сочли целесообразным, прогнозируя в будущем возможность восстановительных вмешательств на просвете стента, у 11 пациентов сохранить наружно-внутренний дренаж после эндобилиарного стентирования саморасши- ряющимися стентами (рис. 3, см. вклейку). Еще в 3 случаях при отсутствии исходной дилатации главного панкреатического протока на этапе наружно-внутреннего дренирования общего желчного протока мы столкнулись с необходимостью проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) на фоне синдрома острой блокады БСДК, хотя транспапиллярное проведение пластикового стента № 8-10 Fr не требует выполнения ЭПСТ [10-14]. У этих пациентов также был сохранен наружно-внутренний билиарный дренаж, а дистальный конец эндобилиарного само- расширяющегося стента был смоделирован супрапа- пиллярно (рис. 4, см. вклейку). Возможность острой блокады БСДК при трансКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ папиллярном расположении стента даже при наличии предшествующей дилатации главного панкреатического протока является одним из оснований, делающих нас противниками одномоментного анте- градного эндобилиарного стентирования. Этап наружно-внутреннего билиарного дренирования позволяет обратимо оценить реакцию БСДК на транспапиллярное проведение дренажа и отказаться от транспапиллярного стентирования при возникновении синдрома острой блокады. При этом ЭПСТ на транспапиллярном дренаже разрешает спровоцированную блокаду БСДК, а последующее эндобилиар- ное стентирование предполагает супрапапиллярное расположение дистального конца стента. Следует заметить, что выявляемая лучевыми методами дила- тация главного панкреатического протока является необходимым, но недостаточным, прогностическим фактором профилактики синдрома острой блокады БСДК при транспапиллярном стентировании само- расширяющимися стентами. Мы наблюдали пациента с нерезектабельной опухолью головки поджелудочной железы, перенесшим в анамнезе резекцию желудка с анастомозом по Бильрот-II, которому после этапного наружно-внутреннего дренирования общего желчного протока на фоне дилатации главного панкреатического протока до 8 мм транспапиллярно имплантировали непокрытый эндобилиарный стент. Операция осложнилась острым стерильным мелкоочаговым панкреонекрозом с массивным перипанкреа- тическим инфильтратом, что потребовало проведения интенсивной консервативной терапии в течение двух недель без возможности удалить установленный стент. Благодаря эффективной терапии пациент прожил без рецидива механической желтухи 4 мес и умер от прогрессирования основного заболевания. Еще одним фактором, делающим нас противниками одномоментного эндобилиарного стентирования, является то обстоятельство, что резектабель- ность опухоли панкреатобилиарной зоны очевидно должна оцениваться лучевыми методами до момента стентирования [1]. Заключение Наружный дренаж желчного дерева, в отличие от металлического стента, не мешает оценить резекта- бельность опухоли лучевыми методами. Кроме того, резектабельность не всегда очевидна и оценка этого показателя может потребовать определенного времени, что делает разумным превентивное наружное дренирование желчных путей, являющееся этапом подготовки пациента, в том числе для последующего эндобилиарного стентирования. Гибридное антеградное эндобилиарное стентирование саморасширяющимся стентом и наружновнутренним пластиковым дренажем, проведенным внутри стента, сохраняют эндобилиарный доступ на все время паллиативного лечения, позволяют контролировать проходимость стента и корригировать его проходимость, освобождая от сладжа (рис. 5, см. вклейку). При прорастании в просвет стента или вокруг его проксимального конца опухолевой или рубцовой ткани восстановительное стентирование «стент в стент» не вызывает трудностей (рис. 6, см. вклейку). Кроме того, при необходимости заглушенный наружный конец наружно-внутреннего билиарного дренажа может быть погружен под кожу. Гибридное антеградное стентирование нерезек- табельных опухолевых стриктур желчного дерева с одновременным использованием саморасширяюще- гося эндобилиарного стента и пластикового стента в режиме наружно-внутреннего дренажа представляется прагматичной мини-инвазивной технологией, позволяющей синергически использовать особенности обеих методик. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

About the authors

Oleg I. Okhotnikov

Kursk State Medical University; Kursk Regional Clinical Hospital

Email: oleg_okhotnikov@mail.ru
MD, Phd, DSc, Prof. of the Department of Surgical Diseases of the Kursk State Medical University Kursk, 305001, Russian Federation

M. V Yakovleva

Kursk State Medical University; Kursk Regional Clinical Hospital

Kursk, 305001, Russian Federation

A. P Kalutskiy

Kursk State Medical University

Kursk, 305001, Russian Federation

References

Supplementary files