IMMEDIATE AND REMOTE RESULTS OF PALLIATIVE SURGERY IN PATIENTS WITH METASTATIC COLORECTAL CANCER



Cite item

Full Text

Abstract

The significance of the study is associated with the high level of the morbidity rate of colorectal cancer, generous amount of patients with the 4th stage and the necessity of the research of palliative surgical treatment. A retrospective analysis of 364 cases with metastatic colorectal cancer included 58 patients with palliative colon resection and 306 patients with bypass anastomosis and unloading stoma. Evaluated parameters are the frequency of postoperative complications, postoperative mortality rate, median survival and one-year survival. In the group of palliative resections the frequency of postoperative complications and postoperative mortality rate were 32.7% and 20.6%, in the group of symptomatic operations the same results were 12.1% and 8.8%. Median survival, one-year survival in the group of palliative resections are longer than in the group of symptomatic operations - 10.0 and 5.1 months, 37.0% and 18.3%, respectively (p < 0.05). However, after stratification of studied subgroups according to the sign of the presence or absence of post-operative chemotherapy the survival were shown to be higher in patients with chemotherapy and hardly depended on fact of the removal of the primary tumor. To our opinion the high rate of postoperative complications and the postoperative mortality rate after palliative resections of the colon can be corrected by more precise determination of indications to their performance in emergency surgery. The improvement in survival indices is associated with the execution of postoperative adjuvant chemotherapy.

Full Text

Колоректальный рак в настоящее время без преувеличения можно обозначить как проблему мирового масштаба. Так, по данным ВОЗ, ежегодно в мире заболевают около 1-1,2 млн человек и более 500 тыс. умирают. В 2012 г. на территории Рязанской области заболеваемость раком ободочной кишки составила 28,5 на 100 тыс. населения, раком прямой кишки - 26,5 на 100 тыс. населения [1]. Несмотря на то что в большинстве случаев колоректальный рак имеет многочисленные симптомы, все же до 27,9% больных раком ободочной кишки и 23,4% больных раком прямой кишки поступают в клинику с IV стадией заболевания [2]. У 40% больных диагностируются метастазы в печени; реже встречаются другие локализации отдаленных метастазов. Средняя продолжительность жизни с момента установления диагноза у данной группы больных при «естественном течении» опухолевого процесса колеблется в интервале 5-10 мес. В плане оказания помощи больным с распространенным колоректальным раком хирургическое удаление первичной опухоли является важным этапом комплексного лечения [3-6], данная процедура способствует предотвращению возможных осложнений первичной опухоли (кровотечения, кишечной непроходимости, перфорации) [7, 8]. В литературе имеется немало сообщений о целесообразности выполнения паллиативных резекций, увеличивающих продолжительность жизни этих пациентов и улучшающих ее качество, а также повышающих эффективность химиотерапии [9-15]. Тем не менее в метаанализах указывается на необходимость дальнейших исследований по результатам лечения больных с распространенными формами колоректального рака. Целью исследования стала оценка результатов паллиативных резекций у больных колоректальным раком с отдаленными метастазами, выполненных в лечебных учреждениях Рязани и Рязанской области. Для ее реализации было необходимо исследовать частоту выполнения паллиативных операций при данном заболевании в области; изучить непосредственные исходы паллиативных резекций по критериям частоты послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности; сравнить отдаленные результаты лечения больных группы паллиативных резекций с результатами группы больных с так называемыми симптоматическими операциями; оценить влияние послеоперационной химиотерапии на выживаемость больных. Материал и методы Для выполнения поставленных задач из канцеррегистра Рязанского областного клинического онкологического диспансера взяты данные о 2158 больных колоректальным раком, выявленных на территории Рязани и Рязанской области и получивших хирургическое лечение в разных лечебных учреждениях области за 2007-2013 гг. Методом ретроспективного обзора медицинской документации пациентов в анализ были отобраны наблюдения, соответствующие следующему критерию: пациенты с наличием метастатического колоректального рака в возрасте 18 лет и старше, перенесшие паллиативные хирургические вмешательства. В исследование не включались случаи местно-распространенного колоректального рака и так называемые условнорадикальные операции с позитивными краями резекции. В соответствии с указанными критериями включения и исключения отобраны 364 (16,9%) пациента, которым выполнены паллиативные операции. Основные оцениваемые параметры: послеоперационные осложнения, послеоперационная летальность, показатель медианы выживаемости, погодичная выживаемость больных. Для реализации задач исследования данные 364 отобранных больных разделили на две группы. В первую группу включены данные 58 (15,9%) пациентов, которым выполнены паллиативные резекции. Во вторую группу вошли данные 306 (84,1%) пациентов, перенесших симптоматические операции, у 52 (17,0%) из которых сформированы обходные анастомозы, у 254 (83%) - проксимальные стомы. Характеристика пациентов обеих групп представлена в табл. 1. Статистический анализ данных проведен с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. Анализ общей выживаемости проводился по методу Kaplan-Meier. Достоверность различий показателей выживаемости в группах оценивалась с помощью Log-rank-критерия. Для сравнения качественных показателей использовался χ2-тест с поправкой Йетса на непрерывность при таблицах сопряженности 2 × 2. При расчете выживаемости не учитывали больных, умерших в раннем послеоперационном периоде. Результаты Исходя из данных табл. 1, установлено, что возрастно-половой состав больных обследуемых групп сопоставим между собой (p > 0,05). В группе паллиативных резекций в ободочной кишке опухоль локализовалась у 40 (69%) больных, в прямой кишке - у 18 (31%) больных. В группе симптоматических операций отмечена тенденция к большей частоте локализации опухоли в прямой кишке - у 147 (48%) пациентов, однако отличия показателей от группы паллиативных резекций статистически недостоверны (p > 0,05). Преимущественной гистологической структурой в группах паллиативных резекций и симптоматических операций была аденокарцинома различной степени дифференцировки (94,8 и 96,1% соответственно). Реже встречались другие гистологические формы рака. При анализе локализации отдаленных метастазов выявлено, что поражение печени являлось доминирующим. Изолированное поражение печени диагностировано у 45 (77,6%) пациентов в группе паллиативных резекций и у 197 (64,4%) больных в группе симптоматических операций (p > 0,05). Сочетанное метастатическое поражение печени и других органов наблюдалось у 13 (22,4%) и 96 (31,4%) больных первой и второй групп соответственно (p > 0,05). Послеоперационная химиотерапия в стандартных режимах, включавших 5-фторурацил, капецитабин, фолинат кальция, оксалиплатин, иринотекан, проведена у 32 (69,6%) больных в группе паллиативных резекций и лишь у 51 (18,3%) пациента из группы симптоматических операций (p < 0,05). Таким образом, статистически значимых различий между сравниваемыми группами по полу, возрасту, гистологическому строению рака, локализации первичной опухоли и характеру отдаленного метастазирования не выявлено (p > 0,05). Послеоперационная химиотерапия достоверно чаще (p < 0,05) назначалась больным после выполнения паллиативных резекций. Данные об объеме оперативных вмешательств в исследуемых группах приведены в табл. 2. Согласно данным канцеррегистра Рязанской области, в исследуемый период у 1794 из 2158 больных проведены радикальные операции. Частота выполнения паллиативных резекций (58 наблюдений) составляет 3,2% по отношению к числу радикальных операций. Сравнительные данные о характере и частоте осложнений в раннем послеоперационном периоде после выполнения паллиативных резекций и симптоматических операций представлены в табл. 3. В группе паллиативных резекций послеоперационные осложнения возникали достоверно чаще, чем при симптоматических операциях (p < 0,05). После выполнения паллиативных резекций послеоперационные осложнения возникли у 19 (32,7%) больных. В группе симптоматических операций осложненное течение послеоперационного периода отмечено у 37 (12,1%) больных. При исследовании послеоперационной летальности выявлено, что в ранние сроки после выполнения паллиативных резекций пациенты умирали достоверно чаще, чем после симптоматических операций, - 12 (20,6%) и 27 (8,8%) наблюдений соответственно (p = 0,0163). При анализе различий на основании имеющихся данных выявлена зависимость послеоперационной летальности от локализации первичной опухоли и экстренности оперативного вмешательства. Зависимость послеоперационной летальности от локализации первичной опухоли отражена в табл. 4. Больные раком ободочной кишки составили 83,3% (10 случаев) в структуре летальности после выполнения паллиативных резекций, тогда как доля пациентов с диагнозом «рак прямой кишки» - лишь 16,7% (2 больных) (p < 0,05). В группе симптоматических операций послеоперационная летальность у больных раком ободочной и прямой кишки сопоставима - 55,6% (15 пациентов) и 44,4% (12 пациентов) соответственно (p = 0,5637). Практически всем умершим в послеоперационном периоде оперативное вмешательство было выполнено по экстренным показаниям в условиях паратуморозных осложнений. Структура послеоперационной летальности у больных метастатическим колоректальным раком в зависимости от экстренности операции представлена в табл. 5. Доля умерших больных после паллиативных резекций, выполненных в плановом и экстренном порядке, составила 25 и 75% соответственно (p < 0,05). После симптоматических операций, выполненных в плановом порядке, умерли 3 (11,1%) больных, что в 8 раз меньше, чем после таких же операций, выполненных по экстренным показаниям, - 24 (88,9%) (p < 0,05). Анализ причин смертельных исходов в группе паллиативных резекций показал, что у 6 (50%) пациентов причиной смерти стала полиорганная недостаточность на фоне прогрессирования опухолевого процесса. Причиной смерти остальных больных стала несостоятельность швов анастомоза - 5 (41,7%) случаев и почечно-печеночная недостаточность - 1 (8,3%) пациент. Несостоятельность анастомозов чаще развивалась после резекции сигмовидной кишки (3 операции), реже - после правосторонней гемиколэктомии (2 операции). В группе симптоматических операций причиной летальных исходов в большинстве случаев была полиорганная недостаточность на фоне прогрессирования опухолевого процесса - 11 (40,7%) больных. Несостоятельность швов илеотрансверзоанастомоза имела место у 2 (7,4%) больных. Эвентрацию мы наблюдали у 1 (3,7%) пациента. Причиной летальных исходов у остальных пациентов стала почечно-печеночная недостаточность - 1 (3,7%) случай, пневмония - 2 (7,4%) случая, перфорация опухоли с развитием распространенного гнойного перитонита - 10 (37%) случаев. После исключения из анализа случаев послеоперационной летальности исследована выживаемость 325 пациентов. В группе паллиативных резекций медиана выживаемости составила 10 мес, в группе симптоматических операций - 5,1 мес (рис. 1). Таким образом, продолжительность жизни у больных, которым выполнено удаление первичного опухолевого очага (первая группа), выше, чем у пациентов, перенесших симптоматические операции (вторая группа) (p = 0,0017, Log-rank-test). Сравнительный анализ погодичной выживаемости больных представлен на рис. 2 и 3. При анализе данных, представленных на рис. 2, видно, что показатели погодичной выживаемости в группе паллиативных резекций выше, чем в группе симптоматических операций, хотя статистически достоверные различия получены лишь для показателя однолетней выживаемости (p = 0,0119). Для уточнения факторов, оказывающих влияние на выживаемость, каждая из групп больных была стратифицирована в зависимости от наличия или отсутствия послеоперационной химиотерапии. Данные об 1-5-летней выживаемости представлены на рис. 3. В группе паллиативных резекций одногодичная выживаемость пациентов, получавших химиотерапевтическое лечение, составила 46,9%, что достоверно выше, чем у пациентов, ее не получавших - 14,3% (p = 0,0487). Двухлетняя выживаемость у пациентов, получавших химиотерапевтическое лечение, составила 15,6%. Среди больных из группы паллиативных резекций, которым химиотерапия не проводилась, двухлетний срок не пережил ни один пациент. Через 3, 4 года и 5 лет наблюдения отмечались лишь единицы выживших больных, получавших химиотерапию (см. рис. 3, а). В группе симптоматических операций одногодичная выживаемость пациентов, получавших химиотерапевтическое лечение, была выше, чем у не получавших ее пациентов (64,7 и 8,3% соответственно); различия статистически достоверны (p = 0,0001). Двухлетняя выживаемость у пациентов, получавших химиотерапевтическое лечение после выполнения симптоматических операций, составила 35,3%, без химиотерапии - 0,4% (p = 0,0001) (см. рис. 3, б). При анализе выживаемости пациентов, получавших послеоперационную химиотерапию (см. рис. 3, а, б), прослеживается тенденция к увеличению 1-3-летней выживаемости больных из группы симптоматических операций - 64,7; 35,3 и 17,6% по сравнению с группой паллиативных резекций - 46,9; 15,6 и 6,3%. Тем не менее статистически достоверных различий получено не было (p > 0,05). Влияние послеоперационной химиотерапии на медиану выживаемости в группах паллиативных резекций и симптоматических операций показано на рис. 4. Медиана выживаемости после выполнения паллиативных резекций с последующей химиотерапией составила 12 мес; без химиотерапевтического лечения - лишь 5 мес. По критерию Log-rank-test различия статистически достоверны (p = 0,0051) (см. рис. 4, а). Медиана выживаемости после выполнения симптоматических операций с последующей химиотерапией составила 13,5 мес; без химиотерапевтического лечения - 4 мес (p = 0,0001) (см. рис. 4, б). При сравнении медианы выживаемости у пациентов, получавших химиотерапию, ее различия между группами паллиативных резекций (12 мес) и симптоматических операций (13,5 мес) статистически недостоверны (Log-rank-test p = 0,2336). Обсуждение В нашем исследовании паллиативные хирургические вмешательства составили 16,7% от числа всех операций по поводу колоректального рака. По данным М.В. Ткачева и соавт. [16], их число составило 5,8%, Г.И. Воробьева и соавт. [12] - 14,4%. Частота ранних послеоперационных осложнений и послеоперационная летальность после выполнения паллиативных резекций толстой кишки в нашем исследовании значительно уступают показателям, полученным у больных в группе симптоматических операций. К сожалению, при сборе материала нам по не зависящим от нас причинам не удалось собрать достаточно данных для детального анализа послеоперационных осложнений и летальности у больных метастатическим колоректальным раком. Тем не менее при анализе выявлена закономерность: показатели послеоперационной летальности значительно выше после паллиативных резекций ободочной кишки, выполненных по экстренным показаниям, а в структуре причин летальности значительную роль занимают несостоятельность межкишечного анастомоза и сердечно-легочная недостаточность. Полученные факты свидетельствуют о необходимости более тщательного подхода к определению показаний для выполнения паллиативных резекций ободочной кишки с восстановлением непрерывности кишечника в экстренной хирургии. Полученные в нашем исследовании данные об отдаленных результатах паллиативных резекций при метастатическом колоректальном раке совпадают с данными литературы [17-20] и подтверждают уже доказанное положение, что выполнение паллиативных резекций улучшает выживаемость больных. Изучение факторов, оказывающих влияние на отдаленные результаты паллиативного лечения больных метастатическим колоректальным раком, подчеркнуло важность химиотерапевтического компонента, что также соответствует данным литературы [13, 14, 21, 22]. При анализе отдаленных результатов лечения больных в подгруппах, стратифицированных по наличию или отсутствию послеоперационной химиотерапии, выявлено, что лекарственное лечение в паллиативном лечении больных является едва ли не более значимым фактором, улучшающим выживаемость больных метастатическим колоректальным раком, чем фактор удаления первичной опухоли. Для более детальной оценки роли паллиативных операций необходимо изучение влияния химиотерапии в группе больных метастатическим колоректальным раком, получавших только лечебную химиотерапию либо симптоматическое лечение. Тем не менее результаты нашего исследования позволяют шире ставить показания к химиотерапии у больных после наложения обходных анастомозов и разгрузочных стом.
×

About the authors

E. P Kulikov

Ryazan State Medical University

Ryazan, 390026, Russian Federation

M. E Ryazantsev

Ryazansky Regional Clinical Oncology Dispansary

Ryazan, 390011, Russian Federation

N. I Verkin

Ryazansky Regional Clinical Oncology Dispansary

Ryazan, 390011, Russian Federation

E. Yu Golovkin

Ryazansky Regional Clinical Oncology Dispansary

Email: jeka1405.golovkin@yandex.ru
Ryazan, 390011, Russian Federation

M. A Porvatova

Ryazan State Medical University

Ryazan, 390026, Russian Federation

I. Yu Vinogradov

Ryazansky Regional Clinical Oncology Dispansary

Ryazan, 390011, Russian Federation

S. A Mertsalov

Ryazan State Medical University

Ryazan, 390026, Russian Federation

L. N Volodina

Ryazansky Regional Clinical Oncology Dispansary

Ryazan, 390011, Russian Federation

References

  1. Давыдов М.И., Аксель Е.М., ред. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. М.: Издательская группа РОНЦ; 2014.
  2. Старинский В.В., Каприн А.Д., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2012 году. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Минздрава России»; 2013.
  3. Коротких Н.Н., Ольшанский М.С. Средне отдаленные результаты комбинированного эндоваскулярного хирургического лечения рака прямой кишки. Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. 2011; (3): 87-91.
  4. Патютко Ю.И., Сагайдаг И.В., Поляков А.Н. и др. Хирургическое комбинированное лечение больных колоректальным раком с метастатическим поражением печени. Онкологическая колопроктология. 2011; (1): 32-40.
  5. Алиев В.А., Барсуков Ю.А. Современные тенденции в лечении колоректального рака. Современные медицинские технологии. 2013; (10): 12-7.
  6. Park J.H., Kim T.Y., Lee K.H., Han S.W., Oh D.Y., Im S.A. et. al. The beneficial effect of palliative resection in metastatic colorectal cancer. Br. J. Cancer. 2013; 108 (7): 1425-31.
  7. Makela J., Haukipuro K., Laitinen S. et al. Palliative operations for colorectal cancer. Dis Colon Rect. 1990; 33: 846-50.
  8. Федосеев А.В., Бударев В.Н., Муравьёв С.Ю., Тихонова М.А. Тактика при обтурационной кишечной непроходимости и возможности её совершенствования. Наука молодых. 2013;(4): 68-71.
  9. Куликов Е.П., Бубликов И.Д., Головкин Е.Ю., Семионкин Е.И. Различные хирургические подходы к лечению больных распространенным раком толстой кишки. Онкохирургия. 2011; 3(4): 29-32.
  10. Александров В.Б., Сухов Б.С., Александров К.Р. Хирургическое лечение метастазов колоректального рака. В кн. Материалы I Российской онкологической конференции. М.; 2001: 264-6.
  11. Симонов Н.Н. Хирургическое лечение рака прямой кишки при наличии отдаленных метастазов, циторедуктивные, паллиативные, симптоматические операции. Практическая онкология. 2002; 3(2): 130-5.
  12. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А. Хирургическая тактика у больных раком толстой кишки с метастазами в печень. Колопроктология. 2002; (2): 2-5.
  13. Figueras J., Valls C., Rafecas A., Fabregat J. et al. Resection rate and effect of postoperative chemotherapy on survival after surgery for colorectal liver metastases. Br. J. Surg. 2001; 88(7): 980-5.
  14. Кулакеев О.К., Сабденов Н.О. и др. Паллиативные операции при раке толстой и прямой кишок. В кн.: Материалы 4 Всероссийского съезда онкологов. Ростов-на-Дону. 2005: 275-6.
  15. Kim S.K., Lee C.H., Lee M.R., Kim J.H. Multivariate analysis of the survival rate for treatment modalities in incurable stage IV. Colorect. Cancer. J. Korean Soc. Coloproctol. 2012; 28 (1): 35-41.
  16. Ткачёв М.В., Швец Д.С., Козлов А.М. Результаты циторедуктивных операций у больных колоректальным раком. Сибирский онкологический журнал. 2015; (1): 89.
  17. Тарасов В.А., Побегалов Е.С., Виноградова М.В., Шаров Ю.К., Ставровиецкий В.В. Хирургическое лечение больных метастатическим колоректальным раком. Практическая онкология. 2005; 6(2): 92-102.
  18. Куликов Е.П., Бубликов И.Д. Результаты лечения больных распространенным раком толстой кишки. Рос. онкол. журн. 2001; 6: 8-10.
  19. Куликов Е.П., Бубликов И.Д., Головкин Е.Ю., Варенов Б.М. О показаниях к паллиативным резекциям толстой кишки при колоректальном раке IV стадии. Паллиативная медицина и реабилитация. 2003; (2): 80.
  20. Verberne C.J., de Bock G.H., Pijl M.E., Baas P.C., Siesling S., Wiggers T. Palliative resection of the primary tumour in stage IV rectal cancer. Colorect. Dis. 2012; 14 (3): 314-9.
  21. Muratore A., Zorzi D., Bouzari H. et al. Asymptomatic colorectal cancer withun-resectable liver metastases: immediate colorectal resection or up-front systemic chemotherapy? Ann Surg. Oncol. 2007; 14 (2): 766-70.
  22. Masi G., Cupini S., Marcucci L. et al. Treatment with 5-fluorouracil/folinic acid, oxaliplatin, and irinotecan enables surgical resection of metastases in patients with initially unresectable metastatic colorectal cancer. Ann. Surg. Oncol. 2006; 13 (1): 58-65.

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download

Copyright (c) 2017 Eco-Vector


СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ПИ № ФС 77 - 86496 от 11.12.2023 г. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ЭЛ № ФС 77 - 80673 от 23.03.2021 г.


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies