SOME FEATURES OF CHOLESTASIS IN CANCER PATIENTS IN THE COURSE O THE IMPAIRMENT OF LIVER FUNCTIONAL RESERVES

Full Text

Механическая желтуха, будучи неотложным хирургическим синдромом, верифицируется по совокупности известных лабораторных тестов холестаза и результатам лучевых методов исследования желчного дерева, предполагающим выявление расширения внутри- и (или) внепеченочных желчных протоков. При таком сочетании симптомов механическая желтуха тождественна понятию холестаза. Последний предполагает нарушение оттока желчи от уровня канналикулярной поверхности цитоплазматической мембраны гепатоцита до большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК). Таким образом, механическая желтуха в хирургическом смысле - частный случай холестаза, обычно обозначаемый как внепеченочный холестаз. Однако в клинической практике у хирургических больных с частотой до 0,8% встречаются случаи несомненного лабораторного холестаза без лучевого подтверждения механического нарушения проходимости желчного дерева - наличия его дилатации [1]. С другой стороны, нередки случаи бессимптомного выявления дилатации внепеченочного желчного дерева [2-4]. Кроме того, с частотой 7-21% определяют отсутствие лабораторных проявлений холестаза даже у пациентов с перипапиллярным раком [5]. Таким образом, дилатация желчного дерева не всегда имеет лабораторный эквивалент холестаза, также как и лабораторный холестаз может не сопровождаться дилатацией желчного дерева. Представляется целесообразным обсудить возможные причины развития указанного выше синдрома несоответствия хирургического холестаза без сопутствующего расширения желчных протоков, а также особенности рентгенохирургической тактики таких случаев. Материал и методы В 2015-2016 гг. нами выполнена 271 чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) по поводу доброкачественного и злокачественного поражения органов панкреатобилиарной зоны, при этом в 23 случаях на нерасширенных желчных протоках. Среди больных были 7 пациентов онкологического профиля с лабораторными признаками холестаза. При этом у трех пациенток выраженный лабораторный холестаз сопровождал минимально расширенные (нерасширенные) желчные протоки на фоне метастатического поражения ворот печени при раке молочной железы и проведенных 3-6 курсах системной полихимиотерапии. В трех случаях двусторонняя ЧЧХС была проведена больным с опухолью Клацкина с минимальным расширением внутрипеченочных желчных ходов, в 1 случае - на нерасширенных желчных протоках на фоне парциальной стриктуры гепатикоеюноанастомоза после левосторонней гемигепатэктомии, выполненной по поводу опухоли Клацкина III типа (рис. 1-4). Критериями отсутствия дилатации внутрипеченочных желчных протоков считали не только очевидную невизуализируемость желчного дерева, по данным УЗИ, но также диаметр периферических внутрипеченочных желчных ходов менее 2 мм, который должен быть существенно меньше содружественной периферической ветви воротной вены [6, 7]. Результаты Технически успешный результат достигнут у всех 7 пациентов, у 4 - со 2-й попытки. Больших осложнений, связанных с техникой манипуляции, мы не встретили. У 5 пациентов из 7 после наружного дренирования нерасширенных желчных протоков манифестировали признаки печеночной недостаточности, что потребовало их лечения в условиях отделения интенсивной терапии. Два пациента со злокачественным поражением желчного дерева и исходным уровнем билирубинемии выше 450 мкмоль/л умерли от прогрессирующей печеночной недостаточности. В остальных случаях наружное желчеотведение было эффективно, но лишь у двух больных привело к купированию показателей холестаза. В трех остальных случаях уровень билирубина крови был снижен более чем вдвое от исходного. Обсуждение Традиционным инструментально выявляемым симптомом билиарной гипертензии служит дилатация желчных протоков, определяемая сонографически или по результатам МРТ-холангиографии. При блокаде желчеоттока наступает разноскоростное нарастание давления в желчных протоках, обусловленное продолжающейся секрецией желчи гепатоцитом при отсутствии ее оттока, а также результатом внутрипротоковой экссудации по онкотическому и осмотическому градиенту давления из микроциркуляторного русла и межклеточного пространства в условиях повышенной порозности сосудистой стенки и расширения межклеточных промежутков, в том числе вследствие жизнедеятельности микроорганизмов, контаминирующих желчь, а также под влиянием цитокинов купферовских клеток в ответ на их стимуляцию бактериальным эндотоксином. При этом фаза равновесия - состояние баланса факторов, расширяющих желчные ходы и препятствующих их дилатации, и будет обеспечивать новый диаметр желчных ходов, регистрируемый инструментально и являющийся эквивалентом желчной гипертензии и отчасти ее величиной. Таким образом, инструментальная верификация механического характера желтухи - интегральная, основанная на совокупности действия разнонаправленных факторов. В подавляющем большинстве случаев такая интегральная оценка, базирующаяся на верификации дилатации желчного дерева, объективна в диагностике механического характера желтухи. Однако требуют своего анализа случаи, выпадающие из общего правила: «механическая желтуха - синоним - дилатация желчного дерева». Возможен ли хирургический холестаз без инструментально определяемой дилатации желчного дерева? Очевидно, клинико-лабораторные проявления механической желтухи определяются избыточным давлением в желчных путях и сопряженным извращенным транспортом прямого билирубина и мембранных ферментов в системный кровоток. Клинически значимым представляется обсуждение возможности холестаза без признаков дилатации желчного дерева. Традиционно подобное сочетание симптомов описывают как внутрипеченочный холестаз, характерный для большой группы терапевтических заболеваний печени, не связанных с механической обструкцией желчных протоков, наиболее частым представителем которых бывает первичный билиарный цирроз. Вместе с тем возможен описанный вариант сочетания симптомов при механическом нарушении желчеоттока, при котором не возникает расширения желчного дерева. Следует предполагать такую возможность у пациентов с верифицированной или аргументированно подозреваемой обструктивной протоковой патологией с несомненными лабораторными проявлениями холестаза (гипербилирубинемия за счет прямой фракции, повышение уровня активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и гаммаглутамилтранспептидазы - ГГТП). Появление лабораторных маркеров холестаза говорит о повышении давления во внутрипеченочном желчном дереве, достаточном для билиовенозного трансфера, но не приводящем к достоверному расширению желчного дерева, что в свою очередь может быть обусловлено как сопротивлением стенки желчных протоков и окружающих тканей, так и прекращением направленного транспорта прямого билирубина от базолатеральной к каналикулярной поверхности цитоплазматической мембраны гепатоцита. Такое необычное течение холестаза на фоне блокады желчного дерева наблюдается, как правило, у пациентов с существенным снижением функциональных резервов печени, в частности после массивных резекций печеночной паренхимы, а также на фоне проводимой химиотерапии. Сложность и неоднозначность выбора лечебной тактики у таких больных обуславливается, с одной стороны, пониманием необходимости билиарной декомпрессии механической желтухи, традиционно ассоциируемой со степенью дилатации желчного дерева, которая отсутствует или минимальна, что делает манипуляцию технически трудной, а с другой, риском развития или прогрессирования существующей печеночной недостаточности, наличие которой и обусловливает в том числе холестаз без дилатации желчного дерева. Подтвердить наличие билиарной гипертензии прямым измерением давления в желчном дереве у таких больных проблематично, однако косвенно обструктивный характер желтухи в таких случаях ex juvantibus подтверждается снижением уровня билирубинемии на фоне наружного желчеотведения. Еще одним неблагоприятным фактором течения заболевания у этой группы пациентов служит, к сожалению, также установленная опытным путем высокая вероятность развития и прогрессирования печеночной недостаточности на фоне необходимой билиарной декомпрессии. При этом, по-видимому, производящее значение имеют индуцированные билиарной декомпрессий циркуляторные нарушения в печеночной паренхиме, ранним ультразвуковым эквивалентом которых еще до возникновения лабораторных признаков цитолитического синдрома представляется возникновение по всему объему печеночной паренхимы облаковидных эхо-позитивных инфильтративных структур, напоминающих множественные газосодержащие абсцессы. Появление этого ультразвукового синдрома становится предвестником развития печеночной недостаточности, что требует немедленного начала интенсивных мероприятий по нивелированию его проявлений даже при отсутствии лабораторного подтверждения к моменту ультразвукового выявления симптомов ишемии паренхимы печени. Циркуляторные нарушения в печеночной паренхиме, ассоциированные с билиарной декомпрессией, очевидно, определяются скоростью этой декомпрессии, однако, поскольку в случаях холестаза без дилатации желчного дерева желчная гипертензия невелика, циркуляторные нарушения будут производными не столько от скорости декомпрессии, сколько от самого факта этой декомпрессии. Следовательно, у онкологических пациентов с выраженными показателями холестаза без дилатации или с минимальной дилатацией желчного дерева в сочетании с уменьшением функциональных резервов печени вследствие резекции или химиотерапии билиарная декомпрессия предполагает манифестацию печеночной недостаточности, предотвратить которую, регулируя скорость декомпрессии, не представляется возможным. Таким образом, мы думаем, что холестаз - более широкое понятие, чем механическая желтуха. Кроме того, синонимом механической желтухи служит хирургический холестаз, вызванный механическим нарушением желчеоттока на любом уровне, в том числе на уровне внутрипеченочных желчных протоков высоких генераций; холестаз, который лабораторно диагностируется ассоциировано с существующей даже потенциально хирургической патологией; холестаз, предполагающий хирургический метод билиарной декомпрессии. В частности, лабораторный холестаз у онкологического пациента после резекции печени в сочетании с полихимиотерапией, не сопровождающийся дилатацией желчного дерева, следует рассматривать как ассоциированный с ранее выполненным хирургическим вмешательством и предполагающим необходимость желчеотведения любым доступным клинике методом. Заключение Механическая желтуха - частный случай холестаза, определяемого как нарушение оттока желчи, начиная от уровня апикальной поверхности гепатоцита до БСДК. Механическая желтуха соответствует понятию хирургический холестаз; холестаз, ассоциированный с хирургическими заболеваниями, обусловливающими нарушение оттока желчи и потенциально предполагающий необходимость хирургической билиарной декомпрессии. При снижении функциональных резервов печени у онкологических больных хирургический холестаз может не сопровождаться достоверным расширением желчных протоков, что можно рассматривать как предиктор манифестации печеночной недостаточности после необходимого, тем не менее, дренирования желчных протоков.

About the authors

O. I Okhotnikov

Kursk Regional Clinical Hospital; Kursk State Medical University

Email: oleg_okhotnikov@mail.ru
Kursk, 305007, Russian Federation; Kursk, 305041, Russian Federation

M. V Yakovleva

Kursk Regional Clinical Hospital; Kursk State Medical University

Kursk, 305007, Russian Federation; Kursk, 305041, Russian Federation

S. N Grigoriev

Kursk Regional Clinical Hospital; Kursk State Medical University

Kursk, 305007, Russian Federation; Kursk, 305041, Russian Federation

V. I Pakhomov

Kursk Regional Clinical Hospital

Kursk, 305007, Russian Federation

References

Supplementary files