DYNAMICS OF INCIDENCE RATE AND CAUSES OF THE LATE DIAGNOSIS OF GASTRIC CANCER IN THE ARKHANGELSK REGION IN 2006-2015

Full Text

В начале XXI века рак желудка (РЖ) остается одним из наиболее неблагоприятных по прогнозу новообразований в мире и России, занимая 6-е ранговое место в структуре онкологической заболеваемости и 2-е - в структуре смертности от злокачественной онкопатологии [1-5]. Заболеваемость РЖ варьирует в широких пределах: максимальные значения отмечены у мужчин в Японии (80,3 на 100 тыс. населения), минимальные - у женщин европеоидной расы в США (2,3 на 100 тыс. населения) [4, 6]. В последние годы отмечена тенденция к постепенному снижению заболеваемости РЖ в экономически развитых странах [3]. В России за последние 10 лет значение стандартизованного показателя заболеваемости населения РЖ также снизилось на 18,7% (в том числе на 19,7% среди мужчин и 16,7% среди женщин), достигнув к 2015 г. 25,9 на 100 тыс. населения [1, 7]. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения Архангельской области в 2015 г. РЖ занимал 4-е ранговое место (8,5%), в том числе 3-е место среди мужчин и 4-е - среди женщин. В структуре смертности населения региона от онкопатологии РЖ занимал вторую позицию после рака лёгких (в 2015 г. - 12,9%) [8]. Результат лечения пациента (включая выживаемость), страдающего злокачественным новообразованием, зависит от комплекса факторов. Важнейшим из них, безусловно, остаётся своевременная диагностика онкопатологии. В России, к сожалению, несмотря на рост удельного веса больных, у которых РЖ был впервые выявлен в ранних (I-II) стадиях (23,3% в 2006 г. и 31,9% в 2015 г. соответственно), доля пациентов с запущенным опухолевым процессом (IV стадия) остаётся стабильно высокой (41,7% в 2006 г. и 40,5% в 2015 г. соответственно) [9]. Этому способствуют особенности самосохранительного поведения и медицинской активности самих пациентов, а также низкий уровень онконастороженности врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Так, в Архангельской области в 2015 г. в структуре причин поздней диагностики всех злокачественных новообразований лидирующие позиции занимали: несвоевременное обращение пациента за медицинской помощью (35%), скрытое течение болезни (34,7%) и недостаточная квалификация врачей (15,7%) [8]. Если учесть в целом более высокий риск развития РЖ у населения приарктических регионов страны, низкую транспортную доступность специализированной медицинской помощи для ряда территорий, особенно актуальной представляется решение задачи анализа структуры причин поздней диагностики данной онкопатологии [10]. Полученные данные могут быть использованы при разработке дополнительных организационных мероприятий, направленных на улучшение эпидемиологической ситуации в отношении всех злокачественных новообразований, а также для повышения эффективности использования ограниченных ресурсов системы здравоохранения. Цель исследования - на основе данных популяционного ракового регистра Архангельской области оценить динамику заболеваемости населения региона РЖ (С16) в 2006-2015 гг. и выделить причины его поздней (в IV клинической стадии) диагностики. Материал и методы Выполнено сплошное аналитическое регистровое исследование. Из базы данных популяционного ракового регистра Архангельской области (Канцер-регистр) извлечены обезличенные данные обо всех случаях злокачественных новообразований желудка (по МКБ-10 C16.0-C16.9), впервые выявленных в Архангельской области в 2006-2015 гг. (n = 4504). Сформированная база данных содержала следующие переменные: пол пациента, возраст на момент постановки диагноза, район проживания, место жительства (городские и сельские поселения), дату постановки диагноза, клинический диагноз в системе МКБ-10, клиническую стадию новообразования на момент установления диагноза (I, II, III, IV), причину поздней диагностики (под поздней диагностикой понимались случаи злокачественного новообразования IV стадии). Для 6,5% больных РЖ сведения о стадии заболевания в Канцер-регистре отсутствовали. Причины поздней диагностики РЖ (в IV стадии) были условно разделены на 2 группы. В первую включены случаи, связанные с недостатками (ошибками) работы врачей первичного звена Архангельской области по раннему выявлению новообразований (неполное обследование пациента, несовершенство диспансеризации, клиническая и рентгенологическая ошибки, скрытое течение болезни). Во вторую группу включены случаи, которые являлись следствием низкого качества самосохранительного поведения и уровня медицинской активности самого пациента (отказ от обследования, несвоевременное обращение за медицинской помощью). В каждом шестом случае (16,1%) врач, диагностировавший РЖ в IV стадии, не оформил «Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного заболевания» (ф. № 027-2/у), вследствие чего причина поздней диагностики состояния не была учтена. Согласно рекомендациям Международного агентства по изучению рака (МАИР), в анализ были включены только впервые выявленные случаи первичных злокачественных новообразований для данной локализации (за исключением случаев с разной гистологической картиной) и исключены повторные записи по поводу лечения рецидивов и прогрессирования заболевания (n = 707). Также в дальнейший анализ не вошли случаи РЖ, диагноз которых был установлен посмертно (n = 360). Сведения о численности населения районов Архангельской области в 2006- 2015 гг. были предоставлены Территориальным органом Федеральной службы государственной статистики по Архангельской области (Архангельск-стат). Качественные данные были представлены в виде процентных долей. Стандартизованные показатели заболеваемости населения РЖ рассчитаны прямым методом с учетом данных о возрастной структуре населения России на 01.01.2015. Серия процедур множественного бинарного логистического регрессионного анализа (БЛРА) была выполнена, чтобы оценить относительные шансы (ОШ) позднего (в IV клинической стадии) обнаружения РЖ с набором предикторов (полом пациента, возрастом на момент диагностики РЖ и местом проживания пациента). Предикторы включены в модель методом backward elimination LR. Достоверным считались различия при p < 0,05. Для анализа данных были использованы программа Microsoft Office Excel 2007 и пакет прикладных программ Stata 12.0. Результаты В 2006-2015 гг. в Архангельской области зарегистрировано 4504 новых случая РЖ (2502 среди мужчин и 2002 среди женщин). Значения показателя заболеваемости в группе мужчин превышали таковые в группе женщин и в целом оставались стабильно высокими в исследуемый период (рис. 1). Темп убыли значения показателя в 2006-2015 гг. составил -20,5% (оба пола), среди мужчин - 26,1%, среди женщин - 14,6%. В 2015 г. по сравнению с 2006 г. отмечено значительное снижение фактического показателя заболеваемости РЖ во всех возрастных группах населения за исключением лиц старше 70 лет (рис. 2). Темп убыли значения показателя варьировал в широких пределах (от -28,1 до -31%); темп прироста показателя заболеваемости в старшей возрастной группе (70 лет и старше) составил 5,2% в 2015 г. по сравнению с 2006 г. В 2006-2015 гг. в Архангельской области каждый второй (43,9%) новый случай РЖ был обнаружен в IV стадии заболевания. Доля таких пациентов в исследуемый период варьировала незначительно (от 40,5 до 48,6%); выраженная тенденция её снижения в указанный период отсутствовала (табл. 1). Соотношение показателей одногодичной летальности отчётного года и запущенности предыдущего отчётного года характеризует уровень несоответствия долей больных с опухолевым процессом IV стадии и фактической запущенностью, что, в свою очередь, свидетельствует о высокой частоте клинических ошибок в оценке распространённости опухолевого процесса у больного (табл. 2). Из представленных данных следует, что в Архангельской области в исследуемый период при определении стадии опухолевого процесса РЖ показатель запущенности был занижен в среднем в 1,3 раза. В 2006-2015 гг. недостатки (ошибки) работы врачей первичного звена Архангельской области лидировали в структуре причин поздней диагностики РЖ (табл. 3). В каждом третьем случае заболевание было диагностировано в IV стадии вследствие низкого качества самосохранительного поведения и уровня медицинской активности пациента. При детальном анализе причин поздней диагностики РЖ, связанных с работой медицинских организаций, лидирующие позиции занимало скрытое течение болезни (рис. 3, см. 3-ю стр. обложки). В структуре причин поздней диагностики РЖ, связанных с низким уровнем ответственности пациента в отношении к своему здоровью, превалировало «несвоевременное обращение за медицинской помощью». В табл. 4 представлены результаты серии процедур БЛРА - оценки статистической взаимосвязи между вероятностью обнаружения РЖ в IV стадии (бинарная переменная) и набором предикторов (полом пациента, возрастом на момент постановки диагноза РЖ и местом проживания) в Архангельской области в 2006-2015 гг. Из представленных данных следует, что в 2006-2015 гг. с обнаружением РЖ в поздней (IV) стадии был ассоциирован лишь возраст пациента на момент постановки диагноза. Коэффициент b модели и соответствующий ему коэффициент отношения шансов (ОШ) демонстрируют степень влияния предиктора на зависимую дихотомическую переменную. Так, каждый дополнительный год жизни пациента снижал ОШ исхода (обнаружения РЖ в IV стадии) в среднем на 2-3%. Пол и место проживания пациента (за исключением 2007 г.) были исключены из окончательной модели и соответственно являлись «вмешивающимися» факторами - не оказывавшими статистически значимого влияния на зависимую переменную в исследуемый период. Обсуждение Указ Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» ставит перед отечественной системой здравоохранения амбициозную задачу снизить смертность населения от новообразований (в том числе злокачественных) до 192,8 на 100 тыс. населения к 2018 г. В этой связи особенно актуальным представляется поиск причин поздней диагностики онкопатологии (в IV стадии), когда большинство имеющихся методов лечения оказываются малоэффективными. Ситуация с регистрируемой заболеваемостью РЖ населения Архангельской области в 2006-2015 гг. имела ряд особенностей. Так, на фоне выраженной тенденции к снижению частоты встречаемости состояния в целом по России (с 29,4 на 100 тыс. населения в 2006 г. до 25,9 на 100 тыс. населения в 2015 г.) динамика показателя в регионе практически отсутствовала (36,8-41,2 на 100 тыс. населения) [1]. В исследуемый период в Архангельской области, в отличие от большинства регионов страны, не было зафиксировано сокращения заболеваемости РЖ в мужской популяции [11, 12]. При этом соотношение вновь выявленных случаев онкопатологии в группах мужчин и женщин в исследуемый период было несколько ниже (в 2015 г. примерно 4:3 в Архангельской области и 3:2 в России соответственно) [7]. В 2006-2015 гг. заболеваемость РЖ снизилась в большинстве возрастных групп населения Архангельской области. Исключение составили лица пожилого и старческого возраста (старше 70 лет). Негативная динамика показателя именно в этой группе населения препятствовала улучшению эпидемиологической ситуации с РЖ в регионе в целом [4, 6]. По мнению ряда исследователей, дальнейшее развитие процесса демографического перехода (увеличение доли лиц старше трудоспособного возраста в структуре населения) уже в ближайшем будущем приведёт к качественному изменению характеристик группы риска РЖ [1, 13, 14]. Структура группы пациентов, в зависимости от клинической стадии РЖ на момент постановки диагноза, в исследуемый период претерпела ряд изменений. С одной стороны, в 2015 г. по сравнению с 2006 г. практически в 1,5 раза (с 21,9 до 35,4%) возросла доля пациентов, у которых заболевание было выявлено в ранних (I и II) стадиях. По мнению О.В. Кривонос и соавт. [15], это достижение стало возможным вследствие активизации профилактической работы в первичном звене системы здравоохранения (в том числе начале реализации программы диспансеризации взрослого населения). С другой стороны, более 40% всех новых случаев РЖ в Архангельской области всё ещё диагностируется в IV стадии, когда большинство методов лечения малоэффективны. Отсутствие выраженной динамики в значении данного показателя в 2006-2015 гг. (на фоне увеличения доли ранних форм заболевания) свидетельствует о том, что резервы сокращения смертности населения от РЖ в регионе остаются достаточно ограниченными. Данный тезис косвенно подтверждают результаты серии процедур БЛРА: место жительства пациентов (городские или сельские поселения) и, соответственно, доступность специализированной помощи не были ассоциированы с вероятностью обнаружения заболевания в поздней (IV) стадии (см. табл. 4). В исследуемый период в структуре причин поздней (в IV стадии) диагностики РЖ превалировали обстоятельства, связанные с особенностями клиники заболевания в ранних стадиях (на долю скрытого течения болезни, под которым в Канцер-регистре понимается бессимптомное течение заболевания либо случайное его выявление при обследовании по поводу другого заболевания, приходилось более трети всех пациентов, у которых заболевание было выявлено в IV стадии). Тривиальный характер указанного обстоятельства хорошо известен в профессиональной среде, и его актуальность подтверждена во многих исследованиях [16, 17]. По мнению японских специалистов, в случае РЖ, оно является достаточной причиной для организации дополнительного скрининга в популяционных группах риска [18]. Вместе с тем, почти в каждом шестом случае (16,1%) причина поздней диагностики состояния не была зафиксирована, поскольку врач, обнаруживший РЖ в IV стадии, не оформил соответствующую учётную форму («Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного заболевания» (ф. № 027-2/у)). Большинство неучтённых причин поздней диагностики принадлежит медицинским организациям ведомственного подчинения. Почти так же часто причиной несвоевременной постановки диагноза явилось неполное обследование пациента (под которым в Канцер-регистре понимаются случаи несоблюдения объёмов обследования, отсутствия проведённых исследований, способствующих установить диагноз онкологического заболевания) и несовершенство диспансеризации (отсутствие или низкая эффективность диспансерного наблюдения лиц повышенного онкологического риска среди прикрепленного населения). Таким образом, в каждом четвёртом случае позднее обнаружение РЖ может быть объяснено низким уровнем онконастороженности и ошибками диагностической работы врачей первичного звена и, соответственно, представлять собой резерв сокращения смертности населения от этого новообразования. Выводы 1. В Архангельской области в 2006-2015 гг. эпидемиологическая ситуация с заболеваемостью населения РЖ оставалась относительно тяжёлой. Темп убыли значений стандартизованных показателей заболеваемости в исследуемый период составил - 20,5% (оба пола), в том числе среди мужчин - 26,1%, среди женщин - 14,6%. Соотношение числа вновь выявленных случаев новообразования среди мужчин и женщин в регионе было ниже, чем в целом по стране (в 2015 г. - 4:3 в Архангельской области и 3:2 в России соответственно). 2. В 2006-2015 гг. в Архангельской области почти у половины (от 40,5 до 48,6%) пациентов РЖ был впервые обнаружен в IV стадии; выраженная тенденция к снижению доли таких пациентов отсутствовала. При определении стадии опухолевого процесса РЖ показатель запущенности был занижен в среднем в 1,3 раза. Недостатки (ошибки) работы врачей первичного звена Архангельской области лидировали в структуре причин поздней диагностики РЖ (61,9-73,8%); в основном они были обусловлены особенностями клиники заболевания в ранних стадиях (60,7%), а также низким уровнем онконастороженности и ошибками диагностической работы врачей медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (18,8%). В структуре причин поздней диагностики РЖ, связанных с низким уровнем ответственности пациента в отношении своего здоровья, превалировало несвоевременное обращение за медицинской помощью (84%).

About the authors

Yuliya V. Rubtsova

Arkhangelsk clinical oncological hospital

Email: rubcova@onko29.ru
MD, Doctor-Statistician of Organizational-Methodical Department; Arkhangelsk, 163045, Russian Federation Arkhangelsk, 163045, Russian Federation

E. A Mordovsky

Northern State Medical University

Arkhangelsk, 163000, Russian Federation

E. F Potehina

Arkhangelsk clinical oncological hospital

Arkhangelsk, 163045, Russian Federation

S. V Gladilina

Arkhangelsk clinical oncological hospital

Arkhangelsk, 163045, Russian Federation

References

Supplementary files