MORPHOLOGICAL ASPECTS OF RECOVERY OF THE PELVIC FASCIAL STRUCTURES FOR PREVENTION OF THE INCONTINENCE AFTER RADICAL PROSTATECTOMY

Full Text

Рак предстательной железы - актуальная медицинская и социальная проблема. За последнее десятилетие заболеваемость раком предстательной железы существенно возросла [1], и к настоящему времени это заболевание занимает 2-е место среди онкологических заболеваний у мужчин в развитых странах [2]. Активное выявление больных раком предстательной железы в рамках программ ранней диагностики и скрининга позволило увеличить число пациентов с локализованными опухолями. Основным и стандартным методом лечения локализованного рака предстательной железы является радикальная простатвезикулэктомия [3]. Хирургическое вмешательство чаще всего не предусматривает восстановление целостности фасциальных футляров органов и фасциальных узлов малого таза, что приводит к падению внутритканевого давления и нарушению гемомикроциркуляции [4]. Это в свою очередь приводит к дистрофии и атрофии анатомических структур и нарушению их функции [5]. Во многих частях тела фасциальный аппарат играет роль рессорных приспособлений [7]. При сокращении мышц фасции меняют своё положение, сжимая или расслабляя нервно-сосудистые и мышечные футляры [8]. Фасции образованы плотной волокнистой соединительной тканью, в которой преобладают коллагеновые волокна, переплетающиеся в разных направлениях [6]. С ними чередуются слои эластических волокон, образующих сети. Хирургическое вмешательство на органах малого таза по существующим общепризнанным канонам изменяет пространственное анатомическое расположение внутренних органов и характеризуется качественными изменениями тканей, чем приводит к дисфункции. Восстановление мягкотканного фасциального остова малого таза обеспечивается физиологической регенерацией [9]. Исследования по проблемам регенерации тканей актуальны и проводятся в современной медицине. В организме человека регенерация обеспечивается дифференцировкой структурно-функциональных типов клеток, в основе которой находится дифферон. Термином «дифферон» принято обозначать ряд клеток одной гистогенетической детерминации от наименее дифференцированных до терминально дифференцированных [10]. При регенерации соединительной ткани основными клетками, обеспечивающими создание структурной основы для формирования тканей, являются фибробласты [11]. Фибробласты - главные поставщики коллагена. Синтез коллагена начинается внутриклеточно, а затем переходит в околоклеточное пространство и после полимеризации трансформируется в коллагеновые фибриллы, которые, объединяясь, образуют коллагеновые пучки, являющиеся основными структурными компонентами органов и тканей, которые испытывают основную механическую нагрузку [12]. Значения фасциальных образований, окружающих предстательную железу и мочевой пузырь, и фасциальных узлов малого таза интересуют исследователей применительно к обоснованию раннего восстановления континенции после радикальной простатвезикулэктомии [13]. Впервые в 2006 г. Rocco F. et al. [14] проведён сравнительный анализ клинических результатов радикальной простатвезикулэктомии в двух группах с формированием задней суспензии и без суспензии. Особенностью хирургической техники было выполнение до завершения уретровезикального анастомоза соединения между дистальным концом фиброзной ткани сфинктера уретры по задней полуокружности с остаточной фасцией Денонвилье по типу конец-в-конец. Коллективом авторов достоверно доказано, что анатомическая и функциональная реконструкция фасциальных структур малого таза направлена на достижение скорейшего восстановления недержания мочи после простатвезикулэктомии. Надо отметить, что более чем в 85% случаев хирургическое вмешательство в объёме простатвезикулэктомии приводит к удалению единым комплексом предстательной железы с семенными пузырьками в пределах анатомического футляра. Фасция Денонвилье, плотно срастающаяся с капсулой предстательной железы и самой паренхимой на некотором протяжении по её задней поверхности, при выполнении простатвезикулэктомии удаляется, что влечёт за собой дефицит фасции Денонвилье по длине. Это значительно ограничивает возможности выполнения задней суспензии, препятствует восстановлению фасции по типу конец-в-конец [15]. В 2011 г. российскими исследователями [16] предложена в клиническую практику методика задней суспензии при дефиците длины фасции Денонвилье за счёт проксимального и дистального концов самой фасции Денонвилье и париетальной тазовой фасции. При мониторинге континенции в сроках 3 мес и 6 мес после удаления уретрального катетера после позадилонной простатвезикулэктомии доля полностью континентных больных в группе с модифицированной методикой восстановления фасциальных структур малого таза была выше, чем в контрольной группе без суспензии. Сопоставимые показатели континентных пациентов в обеих группах достоверно достигнуты через год после хирургического лечения. Улучшению результатов удержания мочи после простатвезикулэктомии уделяется особое внимание. Наиболее перспективным хирургическим направлением в настоящее время являются реконструкция и усиление фасциальных структур малого таза. В этой связи представляется актуальным изучить морфологические особенности фасциальных структур малого таза и оптимизировать хирургическую технику замещения дефицита длины фасции Денонвилье местными тканями после позадилонной простатвезикулэктомии. Цель исследования. Изучить тканевые особенности фасциальных структур малого таза и обосновать возможность формирования задней суспензии уретровезикального анастомоза сохраняющимися фасциальными структурами малого таза у больных после позадилонной простатвезикулэктомии. Материалы и методы Нами проведён прижизненный морфологический анализ фасциальных структур малого таза у 10 мужчин разного возраста и типов телосложения. Возраст больных составлял 63,3±6,1 года (от 50 до 73 лет). У всех пациентов при проведении позадилонной простатвезикулэктомии выполняли биопсию фасциальных структур малого таза в следующих точках: - эндопельвикальная фасция, - фасция Денонвилье, - висцеральная фасция мочевого пузыря. Материалом для исследования послужили 30 гистологических блоков фасциальных структур малого таза после позадилонной простатвезикулэктомии. Биопсийный материал фасциальных структур малого таза сразу помещали в фиксатор 10% нейтральный забуференный раствор формалина с экспозицией 1 сут. После фиксации материал промывали в течение 1,5-2 ч в проточной воде. Полученный биологический материал помещали в аппарат для автоматической проводки закрытого типа «Leica ASP 200S» (Германия) с целью обезвоживания и пропитывания парафином. В работе использовали программируемый заливочный центр «Leica EG 1160» (Германия). Нарезку материала проводили на полуавтоматическом микротоме «Microm HM 430» (Германия). Рутинное окрашивание морфологического материала гематоксилин-эозином проводили на автоматическом аппарате окрашивания срезов тканей «Leica Autostainer XL» (Германия). Дополнительно для оценки элементов соединительной ткани фасциальных образований малого таза использовали специальное окрашивание по методу Ван Гизона. Просмотр микропрепаратов осуществляли на бинокулярном микроскопе «AxioLabAl» (Carl Zeiss, Германия) и фотографирование /архивирование/ на бинокулярном микроскопе «Leica DFC 295» (Германия) с программным обеспечением. Для обработки и анализа биологических изображений использовали специализированное программное обеспечение с открытым исходным кодом - ImageJ (National Institutes of Health, США), предоставляющее возможность получения объективной информации при изучении структурно-функционального состояния фасциальных структур малого таза у человека [17]. Программное обеспечение использовалось нами как самостоятельное средство для обработки морфологического материала [18]. При автоматизированном компьютерном анализе изображений мы использовали программное обеспечение ImageJ 1.45 и ImageJ 1.46, которое работает с операционной системой Windows. Большое значение при сравнении гистологических структур имела оценка тинкториальных свойств (способность связывать красители) их составляющих, базирующаяся на сравнении оттенков цвета сравниваемых структур. Для фасций это прежде всего коллагеновые волокна плотной волокнистой оформленной соединительной ткани и эластические волокна рыхлой соединительной ткани. Использовался палитровый режим изображения и построение гистограмм сравниваемых полей зрения. Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке. Анализ осуществлялся с использованием пакетов «Statistica-8», «Биостатистика», возможностей программы Microsoft Excel [19]. Результаты статистического анализа могли быть недостоверными (p>0,05), достоверными (p<0,05), достоверными с высокой степенью надёжности (p<0,01), достоверными с высшей степенью надёжности (p<0,001). Результаты Нами установлено, что в основе организации всех изученных фасций лежала плотная волокнистая оформленная соединительная ткань, между параллельными волнообразными пучками которой выявлялись прослойки рыхлой неоформленной соединительной ткани, содержащей фибробласты, фиброциты, мелкие и крупные сосуды. Вокруг фасций располагались соединённые с ними скопления жировой ткани и рыхлой неоформленной соединительной ткани. В структуре последних, кроме коллагеновых, выявлялись пучки эластических волокон различной толщины (рис. 1 а, 2 а, 3 а). На препаратах, окрашенных по Ван Гизону, эти волокна и их пучки представлены как буровато-красные образования. Эластические волокна локализовались в основном вне пучков волокнистой оформленной соединительной ткани (рис. 1 б, 2 б, 3 б). По данным микроизмерений, проведённых с помощью программы ImageJ 1.46, диаметр пучков коллагеновых волокон в эндопельвикальной фасции составлял 1,85±0,46, фасции Денонвилье - 1,72±0,38 и висцеральной фасции мочевого пузыря - 1,76±0,65 мкм, что статистически значимо не различалось (p<0,01) (рис. 4). Не различалось и количество клеток фибробластического дифферона, соответственно 478 (418-550), 441 (398-495) и 456 (405-526) клеток на 1 мм2 поля зрения (p<0,01) (рис. 5). При этом анатомические размеры и форма фасций различались. Нами проведена оценка тинкториальных свойств тканей, а также определено количество клеток фибробластического дифферона и диаметр пучков коллагеновых волокон различных фасциальных структур. Это позволило нам дать более точную характеристику изучаемых фасциальных образований малого таза. При анализе гистограмм с использованием программы ImageJ 1.45 нами установлено, что пиксельный состав изображений плотной волокнистой оформленной соединительной ткани эндопельвикальной фасции, фасций Денонвилье и висцеральной фасции мочевого пузыря статистически значимо не различался (p<0,01). Во всех случаях показатель моды (наиболее часто встречающееся значение) был практически на одном уровне - 59, 56 и 51 (в шкале 0-255 яркости изображения). Средние значения сравниваемых вариационных рядов также не отличались: 76,6±60,6, 75,9±62,3, 76,2±60,6 ( <0,01) (см. табл.). При этом палитры изображений были сходны (преобладали оттенки красного цвета). Всё это свидетельствовало о сходстве тинкториальных свойств плотной волокнистой оформленной соединительной ткани сравниваемых фасций. Обсуждение Радикальная простатвезикулэктомия является рекомендуемым методом лечения больных локализованным раком предстательной железы [20]. Современные зарубежные [14] и отечественные авторы [16] в последнее десятилетие отмечают необходимость восстановления фасциальных структур малого таза для улучшения результатов континенции после простатвезикулэктомии. Оптимальная техника сшивания фасции Денонвилье конец-в-конец - редкая хирургическая удача, приводящая к значительным положительным результатам удержания мочи после простатвезикулэктомии уже в первые месяцы после операции. Наибольшие хирургические трудности возникают у оперирующего хирурга при недостаточной длине фасции Денонвилье. Восстановление мягкотканного фасциального остова малого таза производится с использованием наиболее пригодных фасциальных структур малого таза. В случае дефицита фасции Денонвилье нами предложена идея замещения данного фрагмента остающимися в операционном поле фасциальными структурами малого таза. Известно, что по передней и боковым поверхностям мочевой пузырь покрыт пузырной висцеральной фасцией, являющейся продолжением простатической фасции. Таким образом, использование фасции мочевого пузыря для замещения существующего дефекта фасции Денонвилье обоснованно и является универсальным. Швы за задней стенкой мочевого пузыря на латеральный правый и левый листки висцеральной фасции мочевого пузыря обеспечивают необходимую длину фасциального фрагмента в полости малого таза (Патент на изобретение № 2559588 от 14.07.2015 г. - «Способ профилактики недержания мочи после позадилонной простатвезикулэктомии»). При этом нарушение функции мочевого пузыря не отмечается. Успех хирургического восстановления фасциальных структур малого таза достигается только при заживлении раны первичным натяжением. Это предусматривает: Ú тщательную остановку кровотечения; Ú удаление инородных тел и нежизнеспособных тканей; Ú ровное иссечение краев фасции; Ú сопоставление однородных краев фасциальных структур малого таза; Ú наложение узловых швов. На современном этапе накоплен большой фактический материал, посвящённый вопросам изучения раневого процесса с учётом теоретических и клинических аспектов регенерации [21]. Наша уверенность в регенерации подтверждена гистологическим исследованием. С этой целью выбраны основные фасциальные элементы малого таза, участвующие после разрушительного этапа простатвезикулэктомии в восстановлении мягкотканного остова, а именно фасция Денонвилье, висцеральная фасция мочевого пузыря. Контрольным морфологическим материалом нами выбрана промежуточная эндопельвикальная фасция. Традиционный метод окраски гематоксилином/эозином недостаточно эффективен в доказательной базе. Используемый нами метод окраски по Ван Гизону имел ряд преимуществ по сравнению с окраской гематоксилином/эозином, т. к. позволял дискриминировать различные компоненты любой соединительной ткани. Коллагеновые волокна соединительной ткани после окраски по Ван Гизону имели ярко-красный цвет, а мышечные и эластические волокна - буровато-красный или жёлто-зелёный, ядра клеток окрашивались в тёмно-коричневый или буровато-чёрный цвет. Проведённый анализ морфологических характеристик эндопельвикальной фасции, фасции Денонвилье и висцеральной фасции мочевого пузыря выявил тканевую однородность изучаемых тканей, следовательно, это обеспечит формирование надёжного сращения между ними. Достоверно доказано, что все фасции представлены волокнистой оформленной соединительной тканью, которая характеризуется регулярным расположением коллагеновых или эластических волокон. Нами не отмечено достоверных отличий при оценке диаметра пучков коллагеновых волокон во всех изучаемых фасциальных элементах (рис. 4). Получены сопоставимые показатели количества клеток фибробластического дифферона на 1 мм2 поля зрения (рис. 5). Морфологические исследования выявили ожидаемые особенности реакции клеточных дифферонов, участвующих в репаративной регенерации раневого дефекта фасций малого таза. Заживление тканей проходит четыре последовательных биологически обусловленных стадии. Предпосылкой для процесса полного заживления являлось однородность срастающихся тканей, что подтверждено тинкториальными свойствами изученных фасций малого таза. Все фасциальные образования, в том числе и малого таза, относятся к соединительной ткани. Принципиальные различия типов соединительной ткани определяются соотношениями клеточных компонентов и характером межклеточного вещества. В плотной волокнистой соединительной ткани преобладали волокнистые структуры, т.к. она испытывает существенные механические нагрузки. В результате нами подтверждено сходство исследуемых фрагментов фасциальных структур малого таза (рис. 6 а, б, в). Таким образом, изученная морфологическая особенность фасциальных структур малого таза позволила оптимизировать хирургическую технику выполнения уретровезикального анастомоза с восстановлением фасциальных структур малого таза при дефиците длины фасции Денонвилье при позадилонной простатвезикулэктомии. Заключение Морфологический анализ фасциальных структур малого таза у мужчин разного возраста и типов телосложения доказал, что при анатомических и топографических отличиях эндопельвикальной фасции, фасции Денонвилье и висцеральной фасции мочевого пузыря их гистологическая организация, толщина коллагеновых волокон и тинкториальные свойства плотной волокнистой оформленной соединительной ткани статистически значимо не различались (p<0,01). При максимально полном удалении жировой ткани и сближении плотной волокнистой оформленной соединительной ткани сшиваемых фасций после позадилонной простатвезикулэктомии формируется стабильный и непрерывный рубец, обеспечивающий надёжное сращение сшиваемых фасциальных анатомических образований.

About the authors

I. A Sikhvardt

Omsk Clinical Oncological Dispensary

Omsk, 644013, Russian Federation

B. Ya Alekseev

Hertzen Moscow Oncology Research Institute - branch of the National Medical Research Center of Radiology, Ministry of Health of Russia

125284, Moscow Russian Federation

Oleg V. Leonov

Omsk Clinical Oncological Dispensary

Email: leonov_oleg@mail.ru
MD, PhD, DSc, Omsk Clinical Oncological Dispensary, Omsk, 644013, Russian Federation Omsk, 644013, Russian Federation

E. I Kopyltsov

Omsk Clinical Oncological Dispensary

Omsk, 644013, Russian Federation

S. S Stepanov

Omsk State Medical University

Omsk, 644099, Russian Federation

S. A Koroleva

Omsk Clinical Oncological Dispensary

Omsk, 644013, Russian Federation

M. S Mazhbich

Omsk Clinical Oncological Dispensary

Omsk, 644013, Russian Federation

V. A Vodolazskiy

Omsk Clinical Oncological Dispensary

Omsk, 644013, Russian Federation

References

Supplementary files