RAK ShchITOVIDNOY ZhELEZY U PATsIENTOV DETSKOGO VOZRASTA

Abstract

Full Text

В структуре всех злокачественных опухолей РЩЖ составляет лишь 1-1,5%, но нельзя забывать, что ежегодный прирост заболеваемости в различных странах мира достаточно велик, варьируя от 2 до 12%. У пациентов детского возраста эта болезнь составляет до 3 % всех опухолей и от 8 до 22 % злокачественных солидных опухолей головы и шеи. В возрасте до 6 лет заболевают от 15 до 20% детей, свыше 60% - заболевают в возрасте 11-14 лет, т. е. в пубертатный период, соотношение девочек к мальчикам составляет 2-3:1. Первичная опухоль менее 1 см выявляется только у 20-25% пациентов детского возраста. Наиболее часто, 70-95% (в среднем 80%), из всех случаев РЩЖ у пациентов детского возраста выявляется папиллярный рак (ПРЩЖ). Для этого варианта опухоли характерен высокий процент регионарного метастазирования в лимфатические узлы (ЛУ) шеи (48-84%), отдалённого метастазирования в лёгкие (24-31%), высокая частота внутрижелезистой диссеминации (30-60%), а также наличие «скрытых» форм, из-за чего метастазы на момент постановки диагноза иногда являются единственным проявлением заболевания. Вторым по частоте встречаемости у детей и подростков является фолликулярный рак (8-12%), третьим - медуллярный (6-8%). Последний возникает как спорадически, так и при семейном эндокринном синдроме, т.е. как генетическое заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. У пациентов детского возраста не бывает клинически латентных карцином ЩЖ. Пролиферативные изменения в тканях у детей и подростков имеют гораздо более высокую интенсивность по сравнению со взрослыми, этим реактивным физиологическим состоянием, вероятно, и объясняются высокие показатели опухолевой диссеминации, и как следствие бурное и агрессивное течение РЩЖ в детском и подростковом возрасте. ЩЖ у детей наиболее чувствительна к недостатку йода, а также к радиационному воздействию. Распространённость эндемического зоба у детей центрального региона России в некоторых областях достигает 40%. Под влиянием тиреотропного гормона гипофиза на фоне развивающегося гипотиреоза появляются узловые образования в ЩЖ, часть из которых может малигнизироваться при воздействии различных канцерогенов. Основные меры профилактики РЩЖ - это контроль над группами риска, детей из эндемичных по йоду районов с гипотиреозом, гиперплазиями ЩЖ, узловым зобом, проживающих в районах с неблагоприятной радиационной обстановкой. Что же касается тех форм РЩЖ, которые обусловлены врождённо-генетическими факторами, синдромах множественной эндокринной неоплазии типа 2 (МЭН 2А), то их этиологическим фактором являются наследуемые миссенс-мутации в протоонкогене RET, локализованном на длинном плече 10-й хромосомы. Чаще всего РЩЖ у подростков 10-14-16 лет имеет довольно долгий скрытый период развития. Ребёнок может в течение 1-2 лет лечиться у педиатров или хирургов по поводу предполагаемых шейных лимфаденитов, пока не удастся распознать опухоль в ЩЖ или метастатическое поражение шейных ЛУ. Это объясняется частым отсутствием жалоб у детей и подростков. Основной видимый симптом неблагополучия при РЩЖ у детей - это асимметрия и деформация шеи. Метастатическое поражение регионарных ЛУ шеи отмечается при РЩЖ у детей в 84% наблюдений, и более чем в половине из всей совокупности указанных случаев регионарные метастазы визуально определяются раньше, чем изменения в самой ЩЖ. После проведения тиреоидэктомии (ТЭ) по поводу папиллярного или фолликулярного рака уровень тиреоглобулина снижается вплоть до нуля, однако при появлении рецидива и метастазов он вновь повышается. Раково-эмбриональный антиген может быть повышен у пациентов с медуллярным раком (МРЩЖ), но более точным является определение уровня другого специфического опухолевого маркера данной формы рака - кальцитонина (базального уровня и после стимуляции глюконатом кальция). Строго обязательным является подтверждение злокачественности процесса методом тонкоигольной аспирационной биопсии с последующим цитологическим исследованием аспирата узлов ЩЖ и увеличенных ЛУ шеи. По данным этого исследования, злокачественное поражение ЩЖ возможно распознать в 95-97% случаев, а в 77% наблюдений и определить морфологическую разновидность рака. Дополнительные методы диагностики включают УЗИ ЩЖ и регионарных ЛУ с допплерографией сосудов шеи; УЗИ брюшной полости. При нарушении фонации, затруднениях дыхания обязательна ларингоскопия, обнаруживающая в ряде случаев вовлечение в процесс возвратного нерва, врастание опухоли в стенку трахеи. Диагностика МРЩЖ включает также молекулярно-генетическое исследование. Всем детям и членам их семей необходимо обследоваться в медико-генетическом кабинете для выявления носителей мутации в гене RET. Скрининг с использованием молекулярных тестов уточняет носителей RET-мутаций. Объём и техника хирургического лечения должны сочетать в себе стремление к радикальности и безопасности. И весь мировой и отечественный опыт лечения РЩЖ доказывает, что в целях минимизации хирургических осложнений, а также повторных операций необходимо выполнение хирургического лечения только в специализированных онкологических центрах. В НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина из 413 больных РЩЖ, проходивших лечение с 1975 по 2016 г., 327 (79,2%) составили дети с папиллярным раком, 65 (15,7%) - с фолликулярным раком и 21 (5%) - с МРЩЖ. В нашей клинике хирургические подходы к лечению карциномы ЩЖ у детей прошли путь от стремления к выполнению органосохраняющих операций при различных формах и вариантах РЩЖ, даже при распространённых опухолевых процессах, до подхода, при котором хирург должен исходить в первую очередь из морфологического строения опухоли, а затем распространённости опухолевого процесса. Проведённый нами анализ показал, что фолликулярный РЩЖ у детей и подростков, при котором очень редко встречается регионарное и отдалённое метастазирование (не более 5%), обладает наименьшим по агрессивности характером опухолевого роста, чем папиллярный и тем более МРЩЖ. Риск рецидива папиллярного РЩЖ подростков значительно выше, чем фолликулярного, что связано с особенностями и закономерностями интратиреиодного роста, регионарного и отдалённого метастазирования различных вариантов дифференцированного рака. Мы считаем, что при диагностированном папиллярном РЩЖ необходимо проведение ТЭ во всех случаях, кроме монофокусной опухоли размером не более 1 см в диаметре, с обязательным удалением всем больным паратрахеальной, претрахеальной клетчатки шеи, ларингеальных ЛУ. А объём операции на других зонах регионарного метастазирования должен основываться на результатах предоперационного и интраоперационного цито- и гистологического исследования. После ТЭ всем больным папиллярным и фолликулярным раком, как можно раньше после операции, должна проводиться радиойодабляция. При фолликулярном раке возможно проведение органосохраняющих операций, даже при опухолях больших размеров (до 3- 4 см), но при отсутствии, во-первых, выхода опухоли за пределы капсулы ЩЖ, во-вторых, при отсутствии регионарных или отдалённых метастазов. Максимально агрессивный характер должно носить лечение МРЩЖ. Учитывая плохой прогноз в случаях этой опухоли при её метастазах в ЛУ шеи или лёгкие, слабую эффективность дистанционной лучевой терапии и полную неэффективность радиойодтерапии, мы считаем необходимым выполнение всем этим больным только ТЭ с иссечением ЛУ и клетчатки из зон регионарного метастазирования, основываясь на результатах комплексного предоперационного обследования и данных интраоперационной биопсии. Супрессивная гормональная терапия левотироксином показана всем больным папиллярным и фолликулярным раком независимо от объёма проведённой операции, а заместительная гормональная терапия - больным МРЩЖ. При дифференцированном раке прогноз, как правило, благоприятный. По данным НИИ ДОГ, а эти показатели соответствуют тем, которые сегодня характеризуют работу и других специализированных онкологических центров в странах с наиболее развитым здравоохранением, 5-летняя выживаемость при I и II стадиях папиллярного и фолликулярного РЩЖ - 100%, при III стадии заболевания живы 98% оперированных детей, при IV стадии - 95% больных. При МРЩЖ прогноз чаще благоприятный при спорадическом типе заболевания (обычно - локальный опухолевый процесс) и неблагоприятный - при наследственных формах (нередко диссеминированный опухолевый процесс). Всем детям, у которых выявлена мутация гена RET на доклинической стадии заболевания, на основе детального медико-генетического консультирования семей с риском развития синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН), показана профилактическая ТЭ. Проведение профилактической ТЭ, в случае наличия мутации в гене RET, предупреждает развитие медуллярного рака.