Can we use colon stenting in accelerated recovery programs for surgical treatment colon cancer complicated by obstructive intestinal obstruction? A literature review

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы хирургического лечения обтурационной кишечной непроходимости (ОКН) у больных раком ободочной кишки (РОК) обусловлена нерешённостью ключевых вопросов, касающихся выбора адекватного объёма и метода оперативного вмешательства, стабильно высоким уровнем послеоперационных осложнений и летальности, колеблющихся в пределах 38,6–80 и 31,3–46,3% соответственно, а также сложностью медико-социальной реабилитации пациентов данной категории [1–4]. Отсутствие общепризнанной унифицированной лечебно-тактической концепции, неудовлетворительные непосредственные и отдалённые результаты лечения, а также сложность медико-социальной реабилитации пациентов указанной категории свидетельствуют о нерешённости ключевых аспектов проблемы [5–7].

Наметившаяся за последние десятилетия устойчивая тенденция к росту заболеваемости РОК среди пациентов пожилого и старческого возраста, составляющая 55–70% от общей популяции, свидетельствует о геронтологической значимости данной проблемы [8–11].

В настоящее время стратегия хирургического лечения ОКН базируется на применении одно- и многоэтапных оперативных вмешательств:

• формирование колостомы на первом этапе хирургического лечения с отсроченным удалением опухоли на втором этапе [12–14];
• резекция толстой кишки с опухолью и формирование анастомоза с наложением проксимальнее анастомоза протективной декомпрессионной колостомы с последующим её закрытием [15–17];
• выполнение первично-радикальной операции с одномоментным восстановлением непрерывности толстой кишки без наложения колостомы [18, 19].

Объём первично-радикальных операций может варьировать от сегментарной резекции, гемиколэктомии, до субтотальной и тотальной колэктомии с одномоментным восстановлением непрерывности толстой кишки или без него [20–23].

Эволюционным прорывом в хирургическом лечении больных РОК, осложнённым ОКН, в последние годы стало применение современных минимально инвазивных и эндоскопических технологий, являющихся огромным подспорьем в хирургии стенозирующего РОК, позволяющих осуществить антеградную декомпрессию методом реканализации и стентирования зоны опухолевой обструкции, тем самым купировать острые явления ОКН [24–27]. Превентивная разгрузка толстой кишки путём установки стента даёт возможность отстрочить выполнение неотложного хирургического вмешательства и проводить дополнительные лечебно-диагностические мероприятия [28–31]. Подобный подход создаёт реальные предпосылки для проведения патогенетически обоснованной радикальной операции и тем самым обеспечить медико-социальную реабилитацию и повысить качество жизни больного [32–34]. В последние годы в литературе появилось сообщение о внедрении роботизированной хирургии в рамках реализации мультидисциплинарной концепции ERAS у больных колоректальным раком [35].

Цель работы — обосновать возможность и целесообразность включения методики стентирования толстой кишки (СТК) в «Программу ускоренного выздоровления» в качестве компонента её реализации при РОК, осложнённом ОКН.

МЕТОДОЛОГИЯ ПОИСКА ИСТОЧНИКОВ

С целью написания обзорной статьи в период с января по март 2024 г. нами был проведён поиск литературных источников по изучению нерешённых аспектов проблемы, используя электронные ресурсы поисковых систем PubMed, SCOPUS и Web of Science по следующим ключевым словам: «обтурационная кишечная непроходимость», «рак ободочной кишки», хирургическое лечение», «программа ускоренного восстановления», «малоинвазивная хирургическая технология», «концепция ERAS», «сторнирование», «преимущества», «недостатки», «осложнения». Критериями включения литературы являлись её актуальность, полное соответствие тематике и методологии исследования.

Поиск по зарубежным базам информационно-поисковой системы проводили с использованием поисковых запросов: colon cancer; colon cancer obstruction; endoscopic technology; concept ERAS (Early Rehabilitation After Surgery); fast-track surgery; enhanced recovery protocol; stenting. В основу работы положен обзор, включающий нерандомизированные ретроспективные, мультицентровые ретроспективные когортные исследования и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.

За указанный период нами изучены более 180 научных публикаций, посвящённых данной проблеме, опубликованных за последние 7 лет. Для написания статьи нами были отобраны 120 литературных источников, полностью соответствующих тематике, которые составили библиографическую основу данного обзора.

ОБСУЖДЕНИЕ

Терминология. История вопроса

Прогресс в хирургии РОК, осложнённого ОКН, за последние десятилетия ознаменовался внедрением методологии, принципиально отличающейся от традиционных подходов, благодаря применению концепции «ускоренного восстановления после хирургических вмешательств». Синонимом этого определения в русскоязычной научной литературе является «Программа ускоренного выздоровления» (ПУВ) [36–39], в англоязычной — Early Rehabilitation After Surgery (ERAS) — «ускоренная реабилитация после хирургических вмешательств» и Enhanced Recovery Protocol (ERP) — «улучшенный протокол восстановления» [40–42].

Приоритет разработки и внедрения в клиническую практику программы ERAS принадлежит датскому анестезиологу и реаниматологу H. Kehlet [43–45]. Данная концепция была посвящена ускоренному восстановлению больных колопроктологического профиля после планового хирургического лечения. В 2001 г. решением созданного международного и мультидисциплинарного ERAS-сообщества ранее применявшийся термин «хирургия быстрого пути» (fast-track surgery) был заменён определением «ERAS», тем самым подчёркивая важность не сокращения длительности стационарного лечения, а улучшения качества послеоперационного восстановления и ускорения реабилитации пациента [46–49].

Методология концепции Early Rehabilitation After Surgery

Методологическую основу концепции ERAS составляют изменение парадигмы и переход от стереотипов традиционной, так называемой «ортодоксальной» хирургии, на долгие годы укоренившихся в мире хирургии, к мультидисциплинарному структурированному подходу в оказании помощи больным хирургического профиля, обеспечивающему стандартизированный алгоритм лечения с позиций доказательной медицины. Протоколы ERAS предусматривают внедрение системы мероприятий, направленных на минимизацию выраженности стрессовой реакции организма больного на хирургическую агрессию и операционную травму, использование реабилитационной технологии, позволяющей максимально сократить сроки пребывания пациентов в стационаре и повысить их качество жизни. Базовым компонентом, лежащим в основе методологии ERAS, является минимизация диагностических и лечебно-тактических мероприятий, проводимых в пред-, интра- и послеоперационном периодах. Ключевые составляющие концепции ERAS достаточно полно изложены в публикациях последних лет [46–49]. Метаанализ исследований по реализации концепции ERAS в плановой колоректальной хирургии показали сокращение на 30–50% длительности стационарного лечения, а частоты послеоперационных осложнений — на 40% [50–53].

Однако, несмотря на потенциальную перспективу и успешное внедрение концепции ERAS в плановую колоректальную хирургию с огромной доказательной базой, целесообразность применения ПУВ у больных РОК, осложнённым ОКН, до настоящего времени недостаточно изучена.

Безопасность и эффективность использования концепции ERAS в рамках хирургического лечения ОКН опухолевого генеза нашли отражения лишь в единичных исследованиях зарубежных авторов [54–57], по сообщениям которых применение ПУВ способствовало сокращению срока стационарного лечения до 5–8 сут и снижению частоты послеоперационных осложнений до 10–25%.

В контексте данного вопроса лечение больных РОК, осложнённым ОКН, заключается в предварительном разрешении ОКН с использованием эндоскопической технологии и последующим выполнением онкологически обоснованных первично-радикальных и одномоментно-восстановительных операций в рамках одной госпитализации. Такая тактика теоретически обоснована и по сути своей соответствует принципам концепции ERAS. Сокращение (исключение) промежуточных этапов многоэтапного хирургического лечения, отсутствие колостомы и связанной с ней необходимости выполнения в дальнейшем повторной операции с целью ликвидации колостомы и восстановления непрерывности толстой кишки, наглядно отражают элементы ПУВ, и поэтому могут рассматриваться как компоненты реализации данной программы. Таким образом, теоретические и методологические предпосылки, опирающиеся на огромное количество исследований, демонстрирующих безопасность и эффективность применения СТК при РОК, осложнённом ОКН, а также перспективы и успешное внедрение ПУВ в плановую колоректальную хирургию позволяют предположить, что включение СТК в ПУВ в качестве компонента реализации данной концепции является научно обоснованным и целесообразным [42, 55–57].

По данным Н.А. Сизоненко и соавт. [38], одним из существенных факторов, препятствующих широкому внедрению ПУВ в рутинную практику хирургии РОК, является полное отсутствие целенаправленных попыток внедрения современных технологий, применяемых в плановой колоректальной хирургии, в неотложную хирургию РОК, осложнённого ОКН. Кроме того, отмечается важность особенностей менталитета хирургов, оказывающих неотложную помощь, трудность преодоления ими психологического барьера, обусловленного приверженностью «догматическим» принципам традиционной хирургии (а не принципам доказательной медицины). На основании предварительного анализа опыта применения ПУВ у 45 (50,6%) из 89 больных РОК, осложнённым ОКН, эти авторы пришли к выводу, что внедрение программы быстрой реабилитации в неотложную хирургию РОК является безопасным и эффективным путём улучшения результатов хирургического лечения.

СТК впервые было выполнено М. Dohmoto в 1990 г. [58], а с 1994 г. данная методика стала применяться как «мост к операции» (“bridge to surgery”) [59–62]. При неоперабельных опухолях у пациентов с исходно нерезектабельными метастазами РОК применяют СТК в качестве окончательного паллиативного метода [63–66].

В эпоху повсеместного внедрения в клиническую практику минимально инвазивных эндовидеохирургических технологий, СТК, применяемое при опухолевой ОКН, является наиболее развивающимся направлением в мультимодальной концепции «ускоренной реабилитации» больных со стенозирующим РОК и приобретает всё более широкое применение [67–70]. Оптимальный срок между СТК и радикальной операцией составляет, по данным одних авторов, 5–19 суток [71–74], по сведениям других — 14–30 суток [75–78].

Некоторые авторы [79–82] считают, что вопрос о целесообразности и показаниях к применению методики СТК не должен быть решён эмпирически и на основе субъективного мнения. В соответствии с рекомендациями Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE), трансопухолевое СТК показано только при наличии клинических и рентгенологических признаков ОКН. Выполнение данной методики с профилактической целью не рекомендуется [83–86]. Вопросы, касающиеся показаний, противопоказаний к СТК, возможностей, преимуществ и недостатков методики более чем подробно изложены в публикациях последних 5 лет [87–90]. Как альтернатива классической колостомии, СТК, не ухудшая течения основного заболевания (РОК), даёт возможность выполнить плановую радикальную и циторедуктивную операцию, а также позволяет обеспечить социальную адаптацию пациентов с ОКН — раннее восстановление качества жизни [91–94]. Однако, несмотря на значительный опыт, накопленный за последние десятилетия, многие вопросы, касающиеся применения СТК при РОК, осложнённом ОКН, остаются окончательно не решёнными [95–97]. В контексте данного вопроса отсутствует единый (консенсусный) подход к использованию стентирования в качестве предоперационной подготовки к радикальной операции. Необоснованны также показания к проведению химиотерапии после СТК (возможность и эффективность применения химиотерапии) [88]. По рекомендациям ESGE, СТК не рекомендуется как рутинная процедура в качестве «моста» к хирургии. Как альтернатива традиционным методам хирургического лечения, СТК рассматривается у больных в возрасте старше 70 лет (по шкале ASA III и более) [85]. Неоднозначное влияние на онкологические исходы не позволили экспертам считать применение СТК в качестве «моста» к хирургии стандартным методом лечения потенциально операбельных больных с резектабельным РОК, осложнённым ОКН. Европейское общество эндоскопии не рекомендует комбинацию СТК с применением химиотерапевтических препаратов, препятствующих ангиогенезу, ввиду высокого риска стент-индуцированных осложнений (перфорация толстой кишки [85]).

Результаты мультицентровых исследований [8, 98] и сообщения многих хирургов [99–102] свидетельствуют, что СТК является безопасным эндоскопическим методом восстановления проходимости толстой кишки, позволяющим эффективно купировать явления ОКН без традиционной колостомии.

Хирургические результаты стентирования толстой кишки

СТК, выполненное В.Л. Денисенко и Ю.М. Гаином [24] у 50 больных со стенозирующим РОК, позволило эффективно купировать острые явления ОКН. Авторы заявляют, что, как достойная альтернатива колостомии, СТК стало окончательной паллиативной операцией у 16 (32%) пациентов с высокой степенью анестезиологического и операционного риска, обусловленного декомпенсацией функции сердечно-сосудистой системы. По данным авторов, средний срок пребывания больных в стационаре составил 21,6±6,2 койко-дня. Авторы считают возможным применение СТК в целях реализации ПУВ у больных РОК, осложнённым ОКН.

Э.А. Годжелло и соавт. [25] провели анализ результатов СТК у 19 больных со стенозирующим раком ректосигмоидного отдела, у 6 из которых эндопротезирование применено в качестве «моста» к хирургии. Технический успех СТК составил 95%, что позволило в последующем выполнить одномоментную радикальную операцию с формированием первичного толстокишечного анастомоза. У 13 радикально неоперабельных пациентов СТК явилось окончательным паллиативным методом лечения. Рестентирование авторами выполнено дважды у 1 (5,3%) пациента. На основании полученных результатов авторы считают, что СТК является достойной альтернативой традиционной колостомии, поскольку позволяет обеспечить оптимальное качество жизни неоперабельным пациентам и избежать двухэтапного хирургического лечения.

А.Г. Хитарян и соавт. [26] провели мультицентровое ретроспективное когортное исследование, включавшее 136 больных, оперированных по поводу опухолевой ОКН. У 36 из 136 больных (26,5%) в качестве первого этапа хирургического лечения применена методика СТК. По данным авторов, технически стентирование успешно выполнено у всех больных. Клиническая эффективность СТК отмечена у 34 из 36 больных (94,4%). У 2 (6,6%) больных установка стента сопровождалась перфорацией толстой кишки в зоне опухолевого стеноза, потребовавшая выполнения неотложной операции — лапаротомии и обструктивной резекции поражённого сегмента ободочной кишки. У 20 (56%) радикально неоперабельных пациентов с генерализацией опухолевого процесса стентирование выполнено в качестве паллиативного вмешательства, летальность составила 2,7%.

В нерандомизированном ретроспективном исследовании, включавшем 106 больных РОК, осложнённым ОКН, А.Г. Федоров и соавт. [27] провели сравнительный анализ результатов лечения в зависимости от применяемых лечебно-тактических подходов. Авторами констатировано, что СТК, выполненное у 56 из 106 (52,8%) больных, сопровождалось статистически значимо низкой частотой послеоперационных осложнений (3,6%) и летальности (1,8%) по сравнению с аналогичными показателями (22% и 18% соответственно) у пациентов, которым применялась традиционная тактика хирургического лечения (n=50, 47,2%).

В систематическом обзоре, объединившем 8 рандомизированных исследований, суммарно включавших 601 пациента с ОКН, Y. Saida [28] сообщает, что диапазон технического успеха при СТК варьировал от 66,6 до 100% и в среднем составил 96,2%. При этом клиническая эффективность методики колебалась от 46 до 100%, средний показатель составил 92%. Выявлена высокая частота формирования первичного толстокишечного анастомоза и значительно более низкий уровень послеоперационных осложнений при выполнении СТК в качестве «моста» к хирургии. По отчётам европейских многонациональных регистров, при СТК показатели технического и клинического успеха составляют 98 и 94% соответственно. При этом стент-индуцированные осложнения зарегистрированы в 7,8% наблюдений. E. Fiori и соавт. [29] провели анализ результатов СТК, выполненного за 15 лет у 153 больных опухолевой ОКН, у 133 (86,9%) из которых СТК применялось в качестве «бридж-терапии». По данным авторов, технический успех при установке стента достигнут у 94,8% больных. Осложнения во время стентирования зарегистрированы в 9% наблюдений (дислокация стента — у 4, рецидив ОКН, вследствие прорастания стента опухолевой тканью — у 8).

Исследовательской группой под руководством T. Kuwai [30] из Японии проведено проспективное исследование по использованию толстокишечных стентов, в котором сообщается о технических и клинических успехах, составляющих 97,9 и 95,5%, соответственно, с частотой перфорации толстой кишки 2%. Постулировано, что СТК, выполняемое в формате «моста» к хирургии, является безопасной малоинвазивной процедурой, которая позволяет избежать колостомии и значительно снизить частоту послеоперационных гнойных осложнений. На основании метаанализа, объединявшего 27 проспективных рандомизированных контролируемых исследований с анализом результатов лечения 3849 пациентов с опухолевой ОКН, L. Spannenburg и соавт. [31] пришли к заключению, что применение СТК в качестве «моста» к хирургии является рациональной альтернативой традиционной хирургической тактике. Однако в исследовании не выявлено статистически значимых различий в показателях 3-летней и 5-летней безрецидивной выживаемости, демонстрирующих отдалённые онкологические результаты.

R. Cirocchi и соавт. [32] провели систематический обзор с метаанализом, объединившим базы данных PubMed, SCOPUS и Web of Science, включавшим 12 рандомизированных контролируемых исследований, в которых проанализированы результаты лечения опухолевой ОКН с применением СТК и традиционной тактики неотложной хирургии. Отмечено, что после предварительного СТК частота формирования первичного толстокишечного анастомоза была значительно выше (69,75%), чем в группе традиционной хирургии (55,07%). Между тем, обструктивная резекция толстой кишки по Гартману чаще выполнялась в группе больных, которым применялась традиционная хирургия (39,1%), по сравнению с группой СТК (23,4%) (p <0,05). Общая частота послеоперационных осложнений была значительно ниже в группе СТК (32,74%) по сравнению с таковой в группе традиционной хирургии (48,25%).

М.И. Бокарев и соавт. [33] провели ретроспективный анализ результатов СТК у 230 больных ОКН с целью оценки технической и клинической эффективности методики. По данным авторов, технический успех был достигнут у 211 (91,7%) из 230 больных, при этом клиническая эффективность процедуры наблюдалась у 192 (91%) пациентов. У 19 (8,3%) больных попытки имплантировать стент не увенчались успехом, в связи с чем этим больным выполнены неотложные оперативные вмешательства. Стент-индуцированные осложнения возникли у 19 (9%) больных, а летальность составила 4,8%. На основании полученных результатов авторы пришли к выводу, что СТК является безопасным эндоскопическим методом лечения, позволяющим достаточно эффективно купировать острые явления ОКН у 91% больных.

В проспективном исследовании А.В. Гугнин и соавт. [34] провели сравнительный анализ результатов лечения опухолевой ОКН у 356 больных в зависимости от применяемой хирургической тактики. СТК в качестве первого этапа лечения («мост» к хирургии) было выполнено 59% больных (210 из 356, основная группа), что позволило выполнить в дальнейшем различные радикальные операции в объёме гемиколэктомии или передней резекции прямой кишки у 119 (56,7%) из них. Различные осложнения, связанные с СТК, развились у 22 (10,5%) больных. У 91 (43,3%) неоперабельного пациента с исходно нерезектабельными метастазами СТК было выполнено в качестве окончательного паллиативного метода лечения. Контрольную группу составили 146 (41%) больных, которым применялась традиционная хирургическая тактика лечения. Сравнительная оценка результатов лечения в группах позволила выявить отсутствие достоверных различий в частоте локорегионарных рецидивов (4,9 против 12,4%) и отдалённых метастазов (9,7 против 13,3%). Годовая летальность составила в основной группе 13,6%, в контрольной — 20% (p <0,05). Полученные результаты позволили авторам считать оправданным применения тактики двухэтапного лечения.

Некоторые авторы сообщают о возможности повторного стентирования при рестенозе просвета толстой кишки, противопоставляя его к другим методам декомпрессии [103, 104].

По данным F.J. Amelung и соавт. [105], СТК, выполненное y 22 из 41 (53,72%) больного с целью подготовки к радикальной операции, сопровождалось более высокой частотой стентобусловленных осложнений (36,1%). Б.Т. Цулеискири и соавт. [106] провели анализ результатов СТК у 40 из 277 (14,4%) больных с опухолевой ОКН. При этом технический успех был достигнут у 36. У 4 из 40 (10%) пациентов попытка стентирования не удалась из-за извитости узкого опухолевого канала. Из 36 наблюдений технически успешного стентирования, клинический успех достигнут в 33 (91,7%). В 3 наблюдениях попытка установки стента оказалась безуспешной ввиду перфорации кишечной стенки (у 1–2,8%), перегиба и сужения просвета стента в месте изгиба опухолевого канала (у 2–5,6%). Все случаи технической неудачи СТК и ранних осложнений послужили основаниями для выполнения неотложной лапаротомии и обструктивной резекции толстой кишки. Авторы сообщают, что наличие у пациентов эксцентрически расположенной многоуровневой обструкции толстой кишки с извитым опухолевым каналом является предиктором стентиндуцированных осложнений.

Осложнения стентирования толстой кишки

По данным литературы, частота осложнений после СТК варьирует в широких пределах, составляя, по сообщениям одних авторов, 3,6–10,5% [28, 30, 33, 34], а по сведениям других — 22–36,1% [32, 61, 62, 105]. Различают ранние (развивающиеся в течение 30 суток после установки стента) и поздние (возникающие через 30 суток и более после СТК) осложнения. В структуре ранних осложнений лидирующие позиции занимают перфорация толстой кишки (2,8–12,8%), толстокишечное кровотечение (2,4–3,8%), боли (до 7,4%), тенезмы (характерные для ректального стентирования). Среди поздних осложнений наиболее часто встречаются дислокация (миграция) стента (7,1–15%), прорастание стента опухолевой тканью (10–20%), формирование ректовезикальных и ректовагинальных свищей (0,8–1,3%).

Онкологические результаты стентирования толстой кишки

Одним из важных аспектов использования СТК в качестве «моста» к хирургии являются отдалённые онкологические результаты. Имеющиеся в литературе сведения об отдалённых онкологических результатах СТК носят разноречивый характер. По сообщениям F.J. Amelung и соавт. [70, 105], частота 3-летних локорегионарных рецидивов после СТК составила 11–18%, после резекции толстой кишки — 13,6%. Показатели безрецидивной и общей выживаемости после СТК составили 49 и 61% соответственно. Эти данные после неотложных операций составили 61 и 75,1% соответственно. Рандомизированные исследования A. De Ceglie и соавт. [107] выявили более высокую частоту рецидивов РОК при применении тактики «моста» к хирургии. C. Sabbagh и соавт. [108] наблюдали более низкую 5-летнюю выживаемость и достоверно высокую летальность в группе «моста» к хирургии.

H. Ueharа и соавт. [109], изучив эффективность СТК, применяемого в качестве «моста» к хирургии, установили, что хирургическое лечение, проводимое после предварительного СТК, позволяет достичь лучших непосредственных результатов, чем традиционная хирургическая тактика. По данным авторов, показатели 3-летней и общей выживаемости после СТК составили 68,4 и 78,3% соответственно. При традиционной тактике эти данные составили 58,2 и 88,2% соответственно. Также выявлены достоверно значимые различия по частоте локорегионарных рецидивов и отдалённых метастазов, составляющих 10,2%; 8% и 13,3%; 30,4% соответственно. По сообщениям A.Y. Chok и соавт. [110], в среднем через 16 мес после СТК у 45,2% пациентов выявляются отдалённые метастазы РОК. Показатели годовой, 3- и 5-летней общей выживаемости составили 88, 77 и 59% соответственно, канцер-выживаемости — 97, 83 и 67% соответственно, что свидетельствует о худших онкологических результатах СТК.

L. Spannenburg и соавт. [31] и S.J. Park и соавт. [111] анализируя онкологические результаты не выявили статистически значимые различия в показателях 3- и 5-летней безрецидивной выживаемости и в частоте локорегионарных рецидивов и отдалённых метастазов. По данным А.В. Гугнина и соавт. [34], продолжительность жизни больных после операций с предварительным СТК статистически значимо не отличалась от аналогичного показателя у пациентов, которым применялась традиционная тактика хирургического лечения. Отмечено также отсутствие достоверных различий в частоте локорегионарного рецидивирования (4,9 против 12,4%) и отдалённых метастазов (9,7 против 13,3%). летальность в течение 1 года составила 13,3% при СТК и 20% — при применении традиционной тактики.

На основании изучения отдалённых результатов СТК, Y. Cao и соавт. [60] пришли к выводу, что переход к плановой хирургии за счёт установки стента хотя и является достойной альтернативой традиционной неотложной хирургии, отдалённые результаты методики неудовлетворительны. Авторами констатирована статистически значимо низкая общая выживаемость пациентов после СТК (41 мес) по сравнению с пациентами, перенёсшими неотложные операции (65 мес). Показатели 3-х и 5-летней выживаемости были значительно ниже в группе СТК и составил 53 и 30,6% соответственно против 77,2 и 55,5% у больных, перенёсших неотложные вмешательства. Несмотря на то, что в рекомендациях Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии классическая колостомия без апелляционной форме противопоставлена СТК, если больной получает химиотерапию (ингибиторы ангиогенеза), в связи с высоким риском стент-индуцированной перфорации толстой кишки [85], публикации последних лет не демонстрируют достоверно значимых негативных онкологических результатов СТК [111].

Многие авторы [112–115] сходятся во мнении, что в неотложной хирургии ОКН СТК может быть использовано в качестве рациональной альтернативы традиционной колостомии или «моста к хирургии» у пациентов старших возрастных групп с отягощённым коморбидным статусом. По мнению T.H. Elwan и соавт. [116] СТК является безопасной и эффективной процедурой независимо от уровня опухолевого стеноза. Применение СТК позволило авторам выполнить первичную резекцию толстой кишки с формированием анастомоза у 80% больных. Между тем, на основании сравнительной оценки эффективности СТК с учётом непосредственных хирургических и отдалённых онкологических результатов, некоторые авторы [117–120] считают, что, учитывая техническую сложность установки стента у пациентов с эксцентрически расположенным многоуровневым стенозом и извитым опухолевым каналом, а также высокая частота стент-индуцированных осложнений, данная методика не может быть стандартом лечения опухолевой ОКН. Применение СТК в качестве «моста к хирургии» связано с большей периневральной инвазией, более высокой частотой рецидивов и худшей общей выживаемостью [115].

Многолетний опыт, накопленный российскими [27, 33, 34, 106] и зарубежными [30, 32, 59, 62, 77, 84] хирургами позволяет утверждать, что предварительная декомпрессия толстой кишки методом стентирования создаёт реальные условия для проведения адекватной предоперационной подготовки у большинства больных и повышает шансы на выполнения первичнорадикальных и одномоментно-восстановительных операций в рамках одной госпитализации в более оптимальных условиях с наименьшим риском.

Существенным препятствием для широкого применения СТК является высокий риск травматизации опухоли (с перфорацией кишечной стенки или без неё), способствующей повышению уровня раково-эмбрионального антигена и увеличению количества циркулирующих опухолевых клеток в периферической крови, значительно снижающих онкологической выживаемости потенциально операбельных больных с резектабельным РОК в связи с высокой вероятностью отдалённого метастазирования [85]. Отсутствие международных клинических рекомендаций по применению СТК является не менее серьёзным фактором, сдерживающим широкое внедрение методики в клиническую практику.

Статистически значимое снижение частоты послеоперационных осложнений, колеблющихся от 3,6 до 10,5%, низкий уровень летальности, варьирующий от 2,7 до 13,6%, расширение возможности выполнения первично-радикальных и одномоментно-восстановительных операций (69,8 против 55%), а также существенное сокращение общего срока лечения и реабилитации больных, наглядно демонстрируют высокую доказательную базу СТК [27, 32–34], позволяющую квалифицировать представленные данные как существенные критерии реализации ПУВ. Всё это даёт основание считать целесообразным и научно обоснованным включения методику СТК в систему реализации концепции ERAS при хирургическом лечении больных РОК, осложнённым ОКН.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, основываясь на тщательном анализе данных литературы, можно сделать вывод о том, что СТК, как минимально инвазивный метод эндоскопической декомпрессии, не ухудшая течения основного заболевания, позволяет без применения традиционной тактики многоэтапного хирургического лечения (без лапаротомии и колостомии) улучшить как непосредственные, так и отдалённые (онкологические) результаты лечения больных РОК, осложнённым ОКН.

Несмотря на то, что с момента внедрения в клиническую практику СТК, по настоящее время непосредственные и отдалённые результаты методики остаются спорными, мировой опыт свидетельствует, что, обладая всеми преимуществами, присущими эндоскопической хирургии, СТК позволяет добиться значительного сокращения сроков госпитализации и послеоперационной реабилитации, а также повысить качество жизни у пациентов со стенозирующим нерезектабельным РОК. Нам представляется, что обнадёживающие клинические результаты СТК, очевидные перспективы и успешное внедрение концепции ERAS в плановую колоректальную хирургию, позволяют считать целесообразным и научно обоснованным включение данной методики в систему реализации ПУВ при хирургическом лечении больных РОК, осложнённым ОКН. Для определения места СТК в рамках реализации концепции ERAS при хирургическом лечении больных опухолевой ОКН, необходимы дальнейшие проспективные рандомизированные исследования и мультифакторный анализ полученных результатов.

В своей статье мы сделали попытку открыть завесу над пока ещё мало изученным аспектом хирургии стенозирующего РОК — СТК, демонстрируя возможность его использования для реализации «Программы ускоренного выздоровления» при хирургическом лечении РОК, осложнённого ОКН.

Надеемся, что данная статья может служить предметом широкой дискуссии вокруг обсуждаемого вопроса, касающегося ключевых аспектов проблемы лечения опухолевой толстокишечной непроходимости, и имеющего важную научно-практическую значимость.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведённым исследованием и публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). С.А. Алиев — поиск и анализ литературных источников, написание и редактирование текста статьи; Э.С. Алиев — критический пересмотр материала, написание и редактирование текста рукописи.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors confirm that their authorship meets the international ICMJE criteria (all authors have made a significant contribution to the development of the concept, research and preparation of the article, read and approved the final version before publication). Aliyev SA — search and analysis of literary sources, writing and editing the text of the article; Aliyev ES — critical revision of the material, writing and editing the text of the manuscript.

About the authors

Saday A. Aliyev

Azerbaijan Medical University

Author for correspondence.
Email: sadayaliyev1948@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3974-0781
SPIN-code: 9750-8333

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Azerbaijan, 23 Bakikhanov street, Baku Az 1022, Azerbaijan

Emil S. Aliyev

Azerbaijan Medical University

Email: aliyev_85@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2848-7370
SPIN-code: 8707-6026

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Azerbaijan, 23 Bakikhanov street, Baku Az 1022, Azerbaijan

References

Supplementary files