Новый способ еюногастропластики после гастрэктомии по поводу рака желудка

Аннотация

Авторами разработан способ резервуарной еюногастропластики после гастрэктомии по поводу рака желудка. Изучены особенности работы пищеварительной системы после гастрэктомии с различными вариантами эзофагоеюностомии после лимфодиссекции D 1 и D 2-3. Полученные результаты показывают преимущества еюногастропластики перед обычными вариантами эзофагоеюностомии.

Полный текст

За последние десятилетия в развитых странах мира регистрируется снижение заболеваемости раком желудка (РЖ), однако он продолжает занимать четвертое место в онкопатологии. Каждый год регистрируется около мил- лиона новых случаев заболевания и более 700 тыс. слу- чаев смерти от РЖ [1, 2]. В России также наблюдается тенденция снижения числа больных, однако РЖ продол- жает входить в первую тройку в структуре онкозаболе- ваемости: в 1990 г. общее число заболевших составляло 16,6%, а в 2011 г. — 7,7%. Сейчас в России ежегодно регистрируется около 40 тыс. новых случаев РЖ, т.е. 36,2 на 100 000 населения [3]. В Краснодарском крае также отмечается уменьшение числа больных РЖ, в 2007 г. их было 1131 человек (24,5 на 100 000), а в 2011 г. — 1092 (22,5 на 100 000), снижение по абсолютным цифрам составило 3,2%, по интенсивному показателю — 8,2%. Научнотехнический прогресс, достижения фундаментальной онкологии и появление новых лекарственных препаратов играют значимую роль в достижении успеха при лечении больных РЖ, однако хирургический метод уже более 100 лет занимает главенствующую позицию [4, 5]. Высокий злокачественный потенциал РЖ зачастую требует выполнения обширного хирургического вмешательства — гастрэктомии (ГЭ) и расширенной лимфодиссекции (РЛД), что часто приводит к появлению постгастрэктомических расстройств пищеварительной системы [6, 7]. Неудовлетворенность функциональными результатами после выполнения стандартного восстановления целостности пищеварительной системы заставляет искать способы пластического замещения желудка с восстановлением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке. Предложено немало способов создания анатомической структуры, компенсирующей отсутствие желудка [8]: тотально замещать его тощей кишкой предложил Balog (1926), апробировав Для корреспонденции: Барышев Александр Геннадиевич — канд. мед. наук, врач-хирург, доц. каф. онкологии с курсом то- ракальной хирургии ФПКиППС; 350086, г. Краснодар, ул. 1-го Мая, д. 167, e-mail: sashapurlev@mail.ru. 38 свой способ на собаках, впервые в клинике выполнил эту операцию Seo (1942), Longmire (1952) предложил свой ва- риант еюногастропластики, несколько изменив методику Balog, —иначе сформировав пищеводно-тонкокишечное соустье (рис. 1). Операцию по созданию "резервуара-пи- щеприемника" из поперечной ободочной кишки предло- жил Nico Ladoni (1887). Из российских хирургов П.А. Ку- приянов (1924) разработал технику еюногастропластики на трупе, а первым в клинике предложенную им методику стал использовать Е.И. Захаров (1938) [9]. В литературе нет четкого определения понятий "еюногастропластика", "резервуар-пищеприемник" и "искусственный желудок". На наш взгляд, термин "резервуарная еюногастропласти- ка" наиболее полноценно отражает технические аспекты разработанной нами методики восстановления целост- ности пищеварительной системы после ГЭ и обозначает, что желудок замещается тощей кишкой с формированием резервуара и при этом восстанавливается естественный трансдуоденальный пассаж пищи. За ближайший аналог предлагаемой методики был принят способ, предложенный Balog. После выполнения расширенной ГЭ перед отсечением пищевода надсекали его адвентицию и мышечный слой до подслизистого, за- тем, отступив 0,8—1 см от края сократившихся мышц, накладывали Г-образный зажим, дистально отсекали пищевод, между зажимами пересекали двенадцатиперст- ную кишку. После удаления желудка мобилизовывали начальные отделы тощей кишки, которую пересекали на 10—15 см дистальнее связки Трейтца и выкраивали фрагмент кишки длиной 25—30 см на сосудистой нож- ке, непрерывность тощей кишки восстанавливали моно- филаментной нитью однорядным анастомозом конец в конец. Проксимальный конец сегмента тощей кишки прошивали линейным сшивающим аппаратом, который погружали в кисетный шов. Мобилизованный участок тощей кишки проводили через "окно" в брыжейке позади и перемещали выше поперечной ободочной кишки. Фор- мировали вертикальный муфтообразный эзофагоэнтеро- анастомоз "конец в бок", используя слепой конец кишки КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Рис. 2. Вид "кишечной вставки" между пище- водом и двенадцатиперстной кишкой до фор- мирования резервуара. 1998—1999 гг.) и основной группе — c лимфодиссекцией D (пациенты были Рис. 1. Методики восстановления непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии. 1 —по Balog; 2 — по Seo; 3 — по Tomoda; 4 — по Dziadek; 5 — по Розанову; 6 — по Knopfler; 7 — по Шалимову; 8 — по Hamann; 9 — по Engel; 10 — по Day Cuhna; 11 — по Mandl; 12 — по Nakayama; 13 — по Кирикуц—Урбановичу; 14 — по Бетамели; 15 — по Hart; 16 — по Errigo; 17 — по Lee Hunnicult; 18 — по Moroney. прооперированы в 2006—2007 гг.). Иссле- дование проводили через 3 и 18 мес после операции. Пациентам выполнялись не- комбинированные хирургические вмеша- тельства с минимально допустимой ради- кальной в контрольной и РЛД в основной группе: соответственно ГЭ с эзофагоэнте- роанастомозами по методике Гилярови- ча — 62/50, по Ру — 23/68, разработанным в клинике петлевым способом — 102/104 (патент на изобретение № 2146499 "Сподля формирования подобия угла Гиса и газового пузыря, имитирующего дно желудка, затем выполняли дуоденоеюноанастомоз конец в конец (рис. 2). После чего приступали к созданию резервуара в тонкокишечном трансплантате. Определяли центральную точку тонкокишечного трансплантата — между пищеводно-тонкокишечным и дуоденоеюнальным анастомозами. На расстоянии 5 см дистальнее этого центра начинали сшивать внутренние околобрыжеечные края стенки кишки обвивным серозно-мышечно-подслизистым швом длиной 8 см, затем на 2 см ниже противобрыжеечной верхушки шва "подковообразно" рассекали стенку кишки на расстоянии 0,7 см от сшитых краев, рассеченную кишку сшивали (рис. 3). Начинали обвивной серозно-мышечно-подслизистый шов от внутреннего угла задней стенки, делали вкол и выкол иглы у основания слизистой, сшивали стенку кишки поэтапно — от внутреннего угла до верхней части и затем переходили на переднюю стенку, после чего накладывали наружный непрерывный обвивной серозно-мышечно-подслизистый шов на переднюю стенку сформированного резервуара (рис. 4), проводили "питательный" силиконовый зонд ниже тонкокишечного анастомоза. Функционирование пищеварительной системы было изучено у больных, перенесших ГЭ по поводу рака желудка, в двух группах: контрольной, где выполнялась лимсоб формирования пищеводно-тонкокишечного анастомо- за после гастрэктомии по поводу рака желудка", приоритет от 26.01.99, авторы: Скотарев Н.П., Барышев А.Г.), резер- вуарной еюногастропластикой — 0/27 пациентов (патент на изобретение № 2474392 "Способ замещения желудка после гастрэктомии", приоритет от 28.11.11, автор: Бары- шев А.Г.). Предложенный способ еюногастропластики был разработан в 2004—2005 гг., поэтому эта категория больных в контрольной группе отсутствовала. Самым частым осложнением был пищеводно-тонкокишечный анастомозит у больных в контрольной группе: 14 (22,6%) после анастомоза по Гиляровичу и 5 (21,7%) в инвагинационном "конец в конец" соустье по Ру. Реже встречались демпинг-синдром — 7 (11,3%) и 6 (12,%), а также стеноз анастомоза — 5 (8,1%) и 3 (6%). При использовании разработанного нами петлевого анастомоза данные осложнения наблюдались реже: 15 (14,7%),7 (6,9%), 8 (7,9%) соответственно. Стеноза соустья, потребовавшего эндоскопического бужирования, зафиксировано не было. Всего функциональных осложнений в контрольной группе наблюдалось больше всего у пациентов с анастомозом Гиляровича — 21 (33,9%), а меньше всего при собственном петлевом способе — 17 (16,7%) (табл. 1). У большей части пациентов встретились 2 осложнения и более одновременно. Минимум функциональных осложнений в первый год фодиссекция в объеме D (операции были выполнены в после операции мы наблюдали при еюногастропластиче- 39 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 3, 2013 Рис. 3. Формирование резервуара в еюногастропластической кишечной вставке. Рис. 4. Окончательный вид еюногастропластической вставки. особенно при горизонтальном положе- нии тела. Этот факт мы объясняем от- сутствием в данном соустье клапанных ском варианте восстановления пищеварительного тракта. Это связано с возобновлением физиологического пассажа пищи и более скоординированной работой панкреатобиллиарного комплекса, а также с техническими особенностями тонкокишечного трансплантата, где создается клапан, который, с одной стороны, порционно пропускает пищу в двенадцатиперстную кишку, а с другой — исключает проксимальный заброс ее содержимого. Через 18 мес после ГЭ общее количество функциональных проблем снизилось по сравнению с показателями предыдущего наблюдения, и зачастую при изучении анамнеза было установлено, что они напрямую были связаны с несоблюдением пациентами диетических рекомендаций. У большей части пациентов встретились 2 осложнения и более одновременно. В контрольной группе пациентов, оперированных по методике Ру, рефлюкс-эзофагит наблюдали у 3 (13%). Эзофагоэнтероанастомоз у них был наложен по принципу "конец в конец", и при рентгенологическом контроле пассажа контраста отмечался его ретроградный заброс в пищевод, механизмов и формированием, по нашим данным, субком- пенсированной рубцовой стриктуры анастомоза у 45,8% больных, которым при выполнении инвагиации пищевода в тощую кишку его погружали на расстояние более 1,5 см, а также тем, что примерно у 30% больных наблюдается Ру-стаз-синдром, обусловленный нарушением моторики реконструированной петли. Объясняется это нарушением афферентной иннервации петли тощей кишки от пейс- мейкера, расположенного в двенадцатиперстной кишке, и клинически проявляется картиной высокой кишечной непроходимости функционального характера [10]. При этом надо отметить, что у пациентов, оперированных по методике Ру, не было клинически значимых анастомозитов и рефлюкс-эзофагитов, так как желчь не забрасывается в тощую кишку выше У-образного анастомоза на расстоя- ние 35—40 см, где находится пищеводно-тонкокишечное соустье. У пациентов основной группы, оперированных по способу Гиляровича, т.е. после РЛД, чаще, чем в контроль- ной, встречался демпинг-синдром — 5 (10,0%)/3 (4,8%). После еюногастропластики у одного пациента был зафик- Функциональные осложнения, зафиксированные через 3 мес после ГЭ Т а б лица 1 По Гиляровичу 62/50 14(22,6)/9(18,0) 12(19,4)/8(16,0) 7(11,3)/6(12,0) 5(8,1)/3(6,0) 21(33,9)/15(30,0) По Ру 23/68 5(21,7)/12(17,7) 2(8,7)/6(8,8) 3(13,0)/9(13,2) 3(13,0)/7(10,3) 7(30,4)/19(27,9) Петлевой способ 102/104 15(14,7)/13(12,5) 7(6,9)/5(4,8%) 8(7,8)/10(9,6) 0/0 17(16,7)/15(14,4) С еюногастропластикой 0/27 0/2(7,4) 0/2(7,4) 0/1(3,7) 0/0 0/2(7,4) Приме чани е. Здесь и в табл. 2: в скобках — проценты. Функциональные осложнения, зафиксированные через 18 мес после ГЭ Т а б лица 2 По Гиляровичу 62/50 4(6,5)/3(6,0) 3(4,8)/3(6,0) 3(4,8)/5(10,0) 3(4,8)/3(6,0) 8(12,9)/7(14,0) По Ру 23/68 2(8,7)/4(5,9) 3(13,0)/2(2,9) 2(8,7)/6(8,8) 1(4,3)/6(8,8) 4(17,4)/9(13,2) Петлевой способ 102/104 3(2,9)/3(2,9) 3(2,9)/3(2,9) 3(2,9)/4(3,9) 3(2,9)/4(3,9) 6(5,9)/7(6,7) С еюногастропластикой 0/27 0/1(3,7) 0/0(0) 0/0 0/0 0/1(3,7) 40 КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Рис. 5. Рентгенография еюногастропластической вставки на 7-е сутки после операции. желчью, что затрудняет реабилитацию пациентов, кото- рые более чем в половине случаев имеют дефицит массы тела, в до- и послеоперационном периоде. Предложенный способ еюногастропластического замещения утраченного желудка за счет порционного и физиологичного пассажа пищи способствует восста- новлению содержания углеводов и белков крови, улуч- шает процесс усвоения жиров и позволяет употреблять больше еды при однократном приеме, что способствует минимизации риска развития целого ряда постгастрэк- томических нарушений, улучшает общее состояние здо- ровья и психологический статус пациентов, перенесших ГЭ с РЛД.