New method of jejunogastroplasty after gastroectomy during gastric cancer

Abstract

The authors have developed a method of reservoir jejunogastroplasty after total gastroectomy during cancer of the stomach. The peculiarities of the digestive system function after total gastroectomy with various methods of esophagojejunostomy after lymphadenectomy D1, D2-3 were studied. The results show the advantages of jejunogastroplasty over standard variants of esofagoenterostomy.

Full Text

За последние десятилетия в развитых странах мира регистрируется снижение заболеваемости раком желудка (РЖ), однако он продолжает занимать четвертое место в онкопатологии. Каждый год регистрируется около мил- лиона новых случаев заболевания и более 700 тыс. слу- чаев смерти от РЖ [1, 2]. В России также наблюдается тенденция снижения числа больных, однако РЖ продол- жает входить в первую тройку в структуре онкозаболе- ваемости: в 1990 г. общее число заболевших составляло 16,6%, а в 2011 г. — 7,7%. Сейчас в России ежегодно регистрируется около 40 тыс. новых случаев РЖ, т.е. 36,2 на 100 000 населения [3]. В Краснодарском крае также отмечается уменьшение числа больных РЖ, в 2007 г. их было 1131 человек (24,5 на 100 000), а в 2011 г. — 1092 (22,5 на 100 000), снижение по абсолютным цифрам составило 3,2%, по интенсивному показателю — 8,2%. Научнотехнический прогресс, достижения фундаментальной онкологии и появление новых лекарственных препаратов играют значимую роль в достижении успеха при лечении больных РЖ, однако хирургический метод уже более 100 лет занимает главенствующую позицию [4, 5]. Высокий злокачественный потенциал РЖ зачастую требует выполнения обширного хирургического вмешательства — гастрэктомии (ГЭ) и расширенной лимфодиссекции (РЛД), что часто приводит к появлению постгастрэктомических расстройств пищеварительной системы [6, 7]. Неудовлетворенность функциональными результатами после выполнения стандартного восстановления целостности пищеварительной системы заставляет искать способы пластического замещения желудка с восстановлением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке. Предложено немало способов создания анатомической структуры, компенсирующей отсутствие желудка [8]: тотально замещать его тощей кишкой предложил Balog (1926), апробировав Для корреспонденции: Барышев Александр Геннадиевич — канд. мед. наук, врач-хирург, доц. каф. онкологии с курсом то- ракальной хирургии ФПКиППС; 350086, г. Краснодар, ул. 1-го Мая, д. 167, e-mail: sashapurlev@mail.ru. 38 свой способ на собаках, впервые в клинике выполнил эту операцию Seo (1942), Longmire (1952) предложил свой ва- риант еюногастропластики, несколько изменив методику Balog, —иначе сформировав пищеводно-тонкокишечное соустье (рис. 1). Операцию по созданию "резервуара-пи- щеприемника" из поперечной ободочной кишки предло- жил Nico Ladoni (1887). Из российских хирургов П.А. Ку- приянов (1924) разработал технику еюногастропластики на трупе, а первым в клинике предложенную им методику стал использовать Е.И. Захаров (1938) [9]. В литературе нет четкого определения понятий "еюногастропластика", "резервуар-пищеприемник" и "искусственный желудок". На наш взгляд, термин "резервуарная еюногастропласти- ка" наиболее полноценно отражает технические аспекты разработанной нами методики восстановления целост- ности пищеварительной системы после ГЭ и обозначает, что желудок замещается тощей кишкой с формированием резервуара и при этом восстанавливается естественный трансдуоденальный пассаж пищи. За ближайший аналог предлагаемой методики был принят способ, предложенный Balog. После выполнения расширенной ГЭ перед отсечением пищевода надсекали его адвентицию и мышечный слой до подслизистого, за- тем, отступив 0,8—1 см от края сократившихся мышц, накладывали Г-образный зажим, дистально отсекали пищевод, между зажимами пересекали двенадцатиперст- ную кишку. После удаления желудка мобилизовывали начальные отделы тощей кишки, которую пересекали на 10—15 см дистальнее связки Трейтца и выкраивали фрагмент кишки длиной 25—30 см на сосудистой нож- ке, непрерывность тощей кишки восстанавливали моно- филаментной нитью однорядным анастомозом конец в конец. Проксимальный конец сегмента тощей кишки прошивали линейным сшивающим аппаратом, который погружали в кисетный шов. Мобилизованный участок тощей кишки проводили через "окно" в брыжейке позади и перемещали выше поперечной ободочной кишки. Фор- мировали вертикальный муфтообразный эзофагоэнтеро- анастомоз "конец в бок", используя слепой конец кишки КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Рис. 2. Вид "кишечной вставки" между пище- водом и двенадцатиперстной кишкой до фор- мирования резервуара. 1998—1999 гг.) и основной группе — c лимфодиссекцией D (пациенты были Рис. 1. Методики восстановления непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии. 1 —по Balog; 2 — по Seo; 3 — по Tomoda; 4 — по Dziadek; 5 — по Розанову; 6 — по Knopfler; 7 — по Шалимову; 8 — по Hamann; 9 — по Engel; 10 — по Day Cuhna; 11 — по Mandl; 12 — по Nakayama; 13 — по Кирикуц—Урбановичу; 14 — по Бетамели; 15 — по Hart; 16 — по Errigo; 17 — по Lee Hunnicult; 18 — по Moroney. прооперированы в 2006—2007 гг.). Иссле- дование проводили через 3 и 18 мес после операции. Пациентам выполнялись не- комбинированные хирургические вмеша- тельства с минимально допустимой ради- кальной в контрольной и РЛД в основной группе: соответственно ГЭ с эзофагоэнте- роанастомозами по методике Гилярови- ча — 62/50, по Ру — 23/68, разработанным в клинике петлевым способом — 102/104 (патент на изобретение № 2146499 "Сподля формирования подобия угла Гиса и газового пузыря, имитирующего дно желудка, затем выполняли дуоденоеюноанастомоз конец в конец (рис. 2). После чего приступали к созданию резервуара в тонкокишечном трансплантате. Определяли центральную точку тонкокишечного трансплантата — между пищеводно-тонкокишечным и дуоденоеюнальным анастомозами. На расстоянии 5 см дистальнее этого центра начинали сшивать внутренние околобрыжеечные края стенки кишки обвивным серозно-мышечно-подслизистым швом длиной 8 см, затем на 2 см ниже противобрыжеечной верхушки шва "подковообразно" рассекали стенку кишки на расстоянии 0,7 см от сшитых краев, рассеченную кишку сшивали (рис. 3). Начинали обвивной серозно-мышечно-подслизистый шов от внутреннего угла задней стенки, делали вкол и выкол иглы у основания слизистой, сшивали стенку кишки поэтапно — от внутреннего угла до верхней части и затем переходили на переднюю стенку, после чего накладывали наружный непрерывный обвивной серозно-мышечно-подслизистый шов на переднюю стенку сформированного резервуара (рис. 4), проводили "питательный" силиконовый зонд ниже тонкокишечного анастомоза. Функционирование пищеварительной системы было изучено у больных, перенесших ГЭ по поводу рака желудка, в двух группах: контрольной, где выполнялась лимсоб формирования пищеводно-тонкокишечного анастомо- за после гастрэктомии по поводу рака желудка", приоритет от 26.01.99, авторы: Скотарев Н.П., Барышев А.Г.), резер- вуарной еюногастропластикой — 0/27 пациентов (патент на изобретение № 2474392 "Способ замещения желудка после гастрэктомии", приоритет от 28.11.11, автор: Бары- шев А.Г.). Предложенный способ еюногастропластики был разработан в 2004—2005 гг., поэтому эта категория больных в контрольной группе отсутствовала. Самым частым осложнением был пищеводно-тонкокишечный анастомозит у больных в контрольной группе: 14 (22,6%) после анастомоза по Гиляровичу и 5 (21,7%) в инвагинационном "конец в конец" соустье по Ру. Реже встречались демпинг-синдром — 7 (11,3%) и 6 (12,%), а также стеноз анастомоза — 5 (8,1%) и 3 (6%). При использовании разработанного нами петлевого анастомоза данные осложнения наблюдались реже: 15 (14,7%),7 (6,9%), 8 (7,9%) соответственно. Стеноза соустья, потребовавшего эндоскопического бужирования, зафиксировано не было. Всего функциональных осложнений в контрольной группе наблюдалось больше всего у пациентов с анастомозом Гиляровича — 21 (33,9%), а меньше всего при собственном петлевом способе — 17 (16,7%) (табл. 1). У большей части пациентов встретились 2 осложнения и более одновременно. Минимум функциональных осложнений в первый год фодиссекция в объеме D (операции были выполнены в после операции мы наблюдали при еюногастропластиче- 39 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 3, 2013 Рис. 3. Формирование резервуара в еюногастропластической кишечной вставке. Рис. 4. Окончательный вид еюногастропластической вставки. особенно при горизонтальном положе- нии тела. Этот факт мы объясняем от- сутствием в данном соустье клапанных ском варианте восстановления пищеварительного тракта. Это связано с возобновлением физиологического пассажа пищи и более скоординированной работой панкреатобиллиарного комплекса, а также с техническими особенностями тонкокишечного трансплантата, где создается клапан, который, с одной стороны, порционно пропускает пищу в двенадцатиперстную кишку, а с другой — исключает проксимальный заброс ее содержимого. Через 18 мес после ГЭ общее количество функциональных проблем снизилось по сравнению с показателями предыдущего наблюдения, и зачастую при изучении анамнеза было установлено, что они напрямую были связаны с несоблюдением пациентами диетических рекомендаций. У большей части пациентов встретились 2 осложнения и более одновременно. В контрольной группе пациентов, оперированных по методике Ру, рефлюкс-эзофагит наблюдали у 3 (13%). Эзофагоэнтероанастомоз у них был наложен по принципу "конец в конец", и при рентгенологическом контроле пассажа контраста отмечался его ретроградный заброс в пищевод, механизмов и формированием, по нашим данным, субком- пенсированной рубцовой стриктуры анастомоза у 45,8% больных, которым при выполнении инвагиации пищевода в тощую кишку его погружали на расстояние более 1,5 см, а также тем, что примерно у 30% больных наблюдается Ру-стаз-синдром, обусловленный нарушением моторики реконструированной петли. Объясняется это нарушением афферентной иннервации петли тощей кишки от пейс- мейкера, расположенного в двенадцатиперстной кишке, и клинически проявляется картиной высокой кишечной непроходимости функционального характера [10]. При этом надо отметить, что у пациентов, оперированных по методике Ру, не было клинически значимых анастомозитов и рефлюкс-эзофагитов, так как желчь не забрасывается в тощую кишку выше У-образного анастомоза на расстоя- ние 35—40 см, где находится пищеводно-тонкокишечное соустье. У пациентов основной группы, оперированных по способу Гиляровича, т.е. после РЛД, чаще, чем в контроль- ной, встречался демпинг-синдром — 5 (10,0%)/3 (4,8%). После еюногастропластики у одного пациента был зафик- Функциональные осложнения, зафиксированные через 3 мес после ГЭ Т а б лица 1 По Гиляровичу 62/50 14(22,6)/9(18,0) 12(19,4)/8(16,0) 7(11,3)/6(12,0) 5(8,1)/3(6,0) 21(33,9)/15(30,0) По Ру 23/68 5(21,7)/12(17,7) 2(8,7)/6(8,8) 3(13,0)/9(13,2) 3(13,0)/7(10,3) 7(30,4)/19(27,9) Петлевой способ 102/104 15(14,7)/13(12,5) 7(6,9)/5(4,8%) 8(7,8)/10(9,6) 0/0 17(16,7)/15(14,4) С еюногастропластикой 0/27 0/2(7,4) 0/2(7,4) 0/1(3,7) 0/0 0/2(7,4) Приме чани е. Здесь и в табл. 2: в скобках — проценты. Функциональные осложнения, зафиксированные через 18 мес после ГЭ Т а б лица 2 По Гиляровичу 62/50 4(6,5)/3(6,0) 3(4,8)/3(6,0) 3(4,8)/5(10,0) 3(4,8)/3(6,0) 8(12,9)/7(14,0) По Ру 23/68 2(8,7)/4(5,9) 3(13,0)/2(2,9) 2(8,7)/6(8,8) 1(4,3)/6(8,8) 4(17,4)/9(13,2) Петлевой способ 102/104 3(2,9)/3(2,9) 3(2,9)/3(2,9) 3(2,9)/4(3,9) 3(2,9)/4(3,9) 6(5,9)/7(6,7) С еюногастропластикой 0/27 0/1(3,7) 0/0(0) 0/0 0/0 0/1(3,7) 40 КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Рис. 5. Рентгенография еюногастропластической вставки на 7-е сутки после операции. желчью, что затрудняет реабилитацию пациентов, кото- рые более чем в половине случаев имеют дефицит массы тела, в до- и послеоперационном периоде. Предложенный способ еюногастропластического замещения утраченного желудка за счет порционного и физиологичного пассажа пищи способствует восста- новлению содержания углеводов и белков крови, улуч- шает процесс усвоения жиров и позволяет употреблять больше еды при однократном приеме, что способствует минимизации риска развития целого ряда постгастрэк- томических нарушений, улучшает общее состояние здо- ровья и психологический статус пациентов, перенесших ГЭ с РЛД.