Первые результаты дистанционного маммографического скрининга рака молочной железы

Полный текст

Рак молочной железы (РМЖ) среди женского населения является серьезной проблемой в связи с ростом заболеваемости во многих странах мира. Прогнозируется увеличение числа больных РМЖ до 1,9 млн к 2014 г. В странах Европы и США РМЖ занимает 1-е место среди причин смерти женщин 35-50 лет, в популяции женщин старше 50 лет - 2-е место, так как в этом возрасте 1-е место занимают сердечнососудистые болезни. Россия не является исключением. РМЖ занимает 1-е место среди онкологических заболеваний у женщин. В 2001 г. число заболевших в России РМЖ составило 38,3 на 100 тыс. женщин, в 2009 г. - 44,2 на 100 тыс. Ежедневно в России РМЖ заболевает 157 женщин [1, 2]. В общей популяции женщин широкое внедрение маммографического скрининга позволяет снизить смертность от этого распространенного заболевания на 15-30% при правильно организованном процессе. [3, 4]. В России смертность от РМЖ продолжает увеличиваться в абсолютных и стандартизованных показателях и составляет 1/2 от заболеваемости, в то время как в большинстве стран Европы и США она составляет 1/3 от показателя заболеваемости. Объясняется это тем, что при проведении только маммографического скрининга выявление РМЖ возможно на доклиническом этапе при размерах опухоли менее 1см3, когда вероятность метастатического процесса мала, и поэтому шанс на выздоровление повышается. В настоящее время в США и многих странах Европы применяются различные стандарты проведения маммографического скрининга, принципы которого едины. Общеизвестно, что скрининг - это активное 15 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 3, 2014 выявление заболевания среди здорового населения. Широко внедряемый в Европе и США маммографический скрининг охватывает не менее 70% населения. В России в 80% случаев РМЖ выявляется самой больной, в 10% - при врачебном осмотре и только в 10% - при маммографии [2]. Общепринята стандартизация процесса проведения рентгеновской маммографии и описания маммограмм для разделения всего потока здоровых женщин, включенных в скрининговый процесс, на группы, требующие различных рекомендаций мониторинга после первого скринингового раунда. Признанным в мире считается просмотр маммограмм двумя врачами-рентге-нологами для снижения числа ошибочных заключений. Разработаны индикаторы маммографического скрининга, которые позволяют оценить качество скринингового процесса [3, 4]. Доказано, что эффективность профилактического маммографического исследования зависит от соблюдения стандартов качества маммографического процесса, подготовки врачей и наличия опыта проведения подобных массовых обследований [2]. Масштабная модернизация здравоохранения России позволила приобрести более современные маммографы, часть из которых работает в режиме прямой или непрямой оцифровки изображения. Преимущества оцифрованных изображений по сравнению с аналоговыми известны и общепризнаны [5]. Важно, что дигитальные или оцифрованные изображения в отличие от аналоговых можно интерпретировать в дистанционном режиме. Это стало особенно актульным в связи с принятием закона о диспансеризации населения РФ, в рамках которого предусматривается рентгеновская маммография для женщин после 39 лет 1 раз в 3 года. Оснащение регионов России высококачественной техникой опережает формирование кадров, которые должны ее использовать. Возникает проблема быстрого и качественного обучения персонала, участвующего в диспансеризации здоровых женщин, с целью раннего выявления РМЖ в регионах РФ. Для улучшения скрининговой маммографии были поставлены следующие задачи: разработать требования и выбрать пилотный регион РФ для выполнения скрининговой маммографии; организовать второй просмотр скрининговых маммограмм экспертами ФГБУ «роНц им. Н.Н. Блохина» РАМН с использованием дистанционных технологий; провести сравнительный анализ двойного просмотра маммограмм врачами лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и экспертами РОНЦ. Материал и методы Для осуществления поставленных задач согласно требованиям, разработанным экспертами РОНЦ, в качестве ЛПУ выбрана городская клиническая больница №1 г. Железногорска Курской области (ГКБ), в которой в 2012 г. в рамках модернизации здравоохранения РФ введен в эксплуатацию дигитальный рентгеновский маммограф АМИКО отечественного производства, что позволило второй просмотр маммограмм проводить в дистанционном режиме. Маммографический скрининг проводился согласно следующим требованиям. Здоровым женщинам скрининговая маммография обеих молочных желез выполнялась в двух проекциях: прямой (краниокаудальной) и косой (ме-диолатеральной). Врач ГКБ оценивал работу рентге-нолаборанта и затем описывал маммограммы и запол нял базу данных согласно разработанным экспертами РОНЦ требованиям. Качество маммограмм оценивалось как превосходное, хорошее, удовлетворительное и неудовлетворительное. Маммограммы, на которых не было маркировки данных пациентки и стороны исследования, а также имелась неполная визуализация обеих молочных желез в двух стандартных проекциях, оценивались как неудовлетворительные и не интерпретировались. В базу данных о каждой женщине вводилась информация для правой и левой молочной железы в отдельности согласно СОРС (Система описания, рекомендаций и статистики), разработанной экспертами РОНЦ. Разработанная система позволяет разделить поток здоровых женщин после маммографического скрининга на группы, требующие различных рекомендаций в зависимости от данных, полученных после просмотра маммограмм. Результаты и обсуждение Анализировались маммограммы 1815 здоровых женщин, из них 15 исследований были забракованы из-за нарушения технических условий съемки и ошибок рентгенолаборантов, допущенных при укладках молочных желез. Причинами брака оказались как техническое состояние маммографа, так и некорректная работа рентгенолаборанта. После рекомендаций экспертов РОНЦ причины брака частично удалось устранить. В итоге анализировались данные независимого просмотра маммограмм врачом ГКБ и экспертами РОНЦ 1800 женщин. Сравнительный анализ групп 0-5 по заключениям врача ГКБ и экспертов РОНЦ показан в табл. 1. Группу 0 составили 238 (13,2%) женщин по заключениям экспертов РОНЦ и 121 (6,7%) по данным врача ГКБ. Согласно СОРС в группу 0 включались женщины, которым необходимо дообследование в связи с недостаточностью данных для разработки рекомендаций. После дообследования (УЗИ, прицельный или с увеличением снимок и др.) окончательно уточняется группа. На сегодняшний день данных по этой группе женщин не получено. Группу 1 составили 1385 (77%) женщин с нормальными молочными железами согласно заключениям экспертов РОНЦ и 1656 (92%) по данным врача ГКБ. Им рекомендован следующий раунд скрининга. Группу 2 - с доброкачественными изменениями (внутритканевые лимфоузлы, макрокальци-наты дистрофического характера и др.) составили 142 (8%) женщины согласно заключениям экспертов РОНЦ и 16 (0,9%) по данным врача ГКБ, которым также рекомендован следующий раунд скрининга. Группу 3 - с изменениями, скорее всего, доброкачественного характера, составила 21 (1,17%) женщина согласно заключениям экспертов РОНЦ и 3 (0,17%) по данным врача ГКБ. Этой группе требуются укороченные сроки повторной маммографии, через 6 мес (аморфные микрокальцинаты и др.). Группа 4 -возможен РМЖ (группа аморфных или плеоморфных микрокальцинатов, узел с нечеткими контурами и др.), ее составили 6 (0,33%) женщин согласно заключениям экспертов РОНЦ и 4 (0,22%) по данным врача ГКБ. Группу 5 - РМЖ, составили 8 (0,44%) женщин. Врач ГКБ ни разу не отметил группу 5. Группам 4 и 5 требуется консультация онколога для верификация диагноза. В Курском областном клиническом онкодиспансе- 16 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Сравнительная характеристика результатов маммографического скрининга на основании заключений врача ГКБ и экспертов РОНЦ Группа по СОРС ГКБ (n =1800) РОНЦ (n = 1800) абс. % абс. % 0 121 6,7 238 13,2 1 1656 92 1385 77 2 16 0,9 142 8 3 3 0,17 21 1,17 4 4 0,22 6 0,33 5 0 0 8 0,44 Таблица 2 Сравнительная характеристика результатов маммографического скрининга в ГКБ регионах России и РОНЦ [4] Группа по COPC (BI-RADS) ГКБ (n = 1562) Регионы РФ [4] (n = 19532) РОНЦ [4] (n = 1570) абс. % абс. % абс. % 1 1385 88,7 16028 82,06 1291 82,2 2 142 9 1820 9,32 207 13,2 3 21 1,3 1072 5,49 55 3,5 4 6 0,38 408 2,09 12 0,8 5 8 0,51 204 1,04 5 0,3 Примечание. BI-RADS - Breast Imaging and Reporting Data System. ре (КОКОД) данных о 4 (67%) женщинах группы 4 нет. РМЖ верифицирован у одной женщины (рис.1). Одна женщина (с группой аморфных микрокальци-натов) находится под наблюдением с окончательным диагнозом фиброзно-кистозная мастопатия, т. е. в группе 4 получен 1 ложноположительный результат. В группе 5 у 5 женщин верифицирован диагноз РМЖ. Они лечатся в КОКОД. Данных о 3 (38%) женщинах из этой группы нет. У 6 женщин с доказанным РМЖ в одном наблюдении на маммограммах выявлена отечная форма, в одном - рак с отсевом в ткань молочной железы и лимфатические узлы. У всех женщин максимальные размеры опухолей превышали 2 см (рис. 2). Полученные нами результаты были сравнены с обширным материалом 34 регионов России и данных маммографического скрининга сотрудниц РОНЦ, Рис. 1. Женщина 55 лет. Скрининговая маммография. Маммограммы обеих молочных желез в двух проекциях: краниокаудальной (прямой) и медиолатеральной (косой) хорошего качества. В верхненаружном квадранте левой молочной железы изоденсное образование со скрытыми контурами и множественными плеоморфными микро-кальцинатами. Группа 4. В правой молочной железе изменений не выявлено. Группа 1. Заключение: рак? левой молочной железы. Необходимо дообследование: прицельный снимок и УЗИ с последующей cor-биопсией. Гистологическое заключение: инфильтрирующий протоковый рак. Рис. 2. Женщина 66 лет. Скрининговая маммография. Маммограммы обеих молочных желез в двух проекциях: краниокаудальной (прямой) и медиолатеральной (косой) хорошего качества. Кожа верхненаружного квадранта левой молочной железы утолщена и подтянута. В верхненаружном квадранте левой молочной железы выявляется бугристый узел с тяжами в окружающую ткань и к коже размером 2,2*1,6 см. Группа 5. В правой молочной железе изменений не выявлено. Группа 1. Заключение: рак левой молочной железы. Рекомендуется cor-биопсия. Цитологическое заключение: железистый рак. Гистологическое заключение: инфильтрирующий протоковый рак 3-й степени злокачественности. 17 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 3, 2014 Таблица 3 Сравнительная характеристика верификации диагноза у женщин с подозрением на РМЖ (группа 4 и 5) после маммографического скрининга в ГКБ, регионе России (Москве) и РОНЦ [4] Результат ГКБ (n = 14) Москва [4] (n = 104) РОНЦ [4] (n = 17) абс. % абс. % абс. % Обратились в онкологические учреждения 9 64 47 45,2 17 100 Верифицирован РМЖ 6 43 18 17,3 7 41,2 Оставлены под наблюдение онкологов (без верификации диагноза) 0 0 20 19,2 0 0 Верифицированы доброкачественные процессы 1 7 9 8,7 10 58,8 Нет данных 2 14 0 0 0 0 систематизированным в диссертационной работе Г.П. Корженковой [4]. Сравнительная характеристика наших данных, систематизированных экспертами РОНЦ после двойного просмотра скрининговых мамамограмм женщин г. Железногорска без учета группы 0, и результатов, полученных Г.П. Корженко-вой, представлена в табл. 2. Как показано в табл. 2, наибольшую группу 1 (89-82%) составляют женщины с отсутствием изменений в молочных железах. Значительно реже (9-13%) выявляются доброкачественные процессы в группе 2, которой так же, как и группе 1, рекомендуется следующий раунд скрининга. Разница в процентах объясняется тем, что нет четкого определения изменений, которые обозначаются как доброкачественные процессы. Далее по частоте следует группа 3 (1,3-5,49%). Наименьшее количество случаев наблюдается в ГКБ, наибольшее - в регионах РФ. Группу 3 в основном составляют женщины, у которых на маммограммах выявляют микрокальцинаты. При сравнении групп 4 и 5, согласно нашим данным и результатам Г.П. Корженковой, выявляется разная закономерность. В нашем исследовании наблюдается несколько меньшее количество наблюдений в группе 4. Обратная закономерность выявлена Г.П. Корженковой, согласно ее данным, в группе 4 было вдвое (в регионах РФ) и в 2,6 раза больше наблюдений, чем в группе 5. Нами также сравнивались результаты дальнейшего обследования женщин из групп 4 и 5, которым необходима консультация онколога для верификации диагноза. Сравнительная характеристика наших данных с результатами, полученными Г.П. Корженковой, представлена в табл. 3. Как показано в табл. 3, процент обращения в КО-КОД женщин с подозрением на РМЖ для верификации диагноза из г. Железногорска (64%) превышает показатель, полученный в Москве (45%). Из 9 обратившихся в КОКОД женщин диагноз РМЖ верифицирован в 6 случаях, 2 женщины находятся в процессе обследования. У одной женщины верифицирован доброкачественный процесс, она была отнесена к группе 4, это случай гипердиагностики РМЖ. Заключение На первых этапах организации маммографического скрининга в ЛПУ РФ требуется помощь экспертов. Разработанная для маммографического скрининга СОРС помогла стандартизировать работу и оценить качество работы бригады, осуществляющей этот процесс. Проведение двойного независимого просмотра скрининговых маммограмм с использованием дистанционной технологии и участием экспертов ускоряет и улучшает процесс обучения. Анализ первого раунда дистанционного маммографического скрининга РМЖ с участием экспертов РОНЦ показал следующее. Необходимо продолжить двойной просмотр маммограмм с участием экспертов РОНЦ, поскольку не достигнуты основные индикаторы качества маммографического скрининга. У всех женщин с доказанным РМЖ выявлены образования с максимальным размерами более 2 см. По международным стандартам при первом раунде маммографического скрининга выявление РМЖ до 1см3 должно составлять 20%, при последующих раундах - 25%. Ни в одном случае не выявлена неинвазивная форма протокового рака (DCIS), которая должна составлять 20-30%. Требуются дополнительные организационные мероприятия в ГКБ №1 для дообследования женщин из группы 0. Необходим анализ причин отсутствия информации о женщинах групп 4 и 5, которым требуется консультация онколога для верификации диагноза.

Об авторах

Наталия Васильевна Кочергина

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина» РАМН; ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Email: kochergina2006@gmail.com
д-р мед. наук, проф., вед. научн. сотр. отд-ния рентгенодиагностического отд. лучевой диагностики и интервенционной радиологии НИИ клинической онкологии 115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24

О. В Иванкина

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина» РАМН

115478, г. Москва, Россия

Я. А Замогильная

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина» РАМН

115478, г. Москва, Россия

А. Б Блудов

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина» РАМН

115478, г. Москва, Россия

И. Л Киселев

Курский областной клинический онкологический диспансер

305035, г. Курск, Россия

Г. В Куденцова

Курский областной клинический онкологический диспансер

305035, г. Курск, Россия

Е. В Шульцева

ОБУЗ «Железногорская городская больница №1» Комитета здравоохранения Курской области

307170, Курская область, г. Железногорск

М. С Карпова

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина» РАМН

115478, г. Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы