Case report: multiple synchronous primary tumors in a 3-year-old child

Full Text

Первым описанием первично-множественных опухолей (ПМО) принято считать случай, описанный Авиценной - двустороннее поражение молочных желез. ПМО - независимо возникшие и развившиеся у одного больного два новообразования или более. При этом пораженными могут быть как отдельные органы различных систем, так и парные (молочные железы, почки и т. д.) либо мультицентрически один из органов [1, 2]. Наиболее часто встречается сочетание двух ПМО. Случаи трех ПМО встречаются в 5-8% наблюдений. Наличие у 1 больного четырех, пяти, шести опухолей и более встречается крайне редко [3-5]. Рассматривая особенности проявления ПМО, Бильрот [6] в 1869 г. впервые сформулировал следующие критерии, характеризующие ПМО: 1. Опухоли должны располагаться в различных органах. 2. Опухоли должны иметь различную морфологическую структуру 3. Каждая из опухолей может давать собственные метастазы. Настоящая статья посвящена случаю из практики: у ребенка в 3-летнем возрасте были выявлены мик- софибросаркома мягких тканей передней грудной стенки и внеорганная нейробластома малого таза. В литературе ранее не встречалось такое сочетание ПМО. Нейробластома является эмбриональной опухолью симпатической нервной системы, возникающей в процессе внутриутробного или раннего постна- тального периода жизни из нервного гребня. Это наиболее распространенная солидная опухоль экс- тракраниальной локализации у детей. Общая заболеваемость нейробластомой составляет 1 случай на 100 тыс. Нейробластома составляет примерно 7% от всех злокачественных опухолей у детей. Однако она клинически чрезвычайно гетерогенная опухоль: она может спонтанно регрессировать или «созреть» без терапии, или проявить агрессивный фенотип, устойчивый к современной интенсивной мультимодальной терапии. Было выявлено множество факторов, ответственных за эту разнородность. Биологические и молекулярные особенности нейробластомы играют большую роль в прогнозе и выборе тактики лечения. Для определения тактики лечения и определения группы риска пациента с нейробластомой учитывают возраст пациента, стадию заболевания, гистологические и биологические особенности опухоли. Миксофибросаркома является одной из наиболее распространенных форм сарком мягких тканей у пожилых людей. Первично данная опухоль была описана как злокачественная фиброзная гистиоцитома [7]. По принятым в настоящее время классификациям миксофибросаркому относят к фибробластическим и миофибробластическим опухолям мягких тканей. Тактика лечения пациента зависит от степени злокачественности опухоли [8]. Наиболее актуальной системой определения степени злокачественности в настоящее время считается система FNCLCC (Французская федерация онкологических центров), которая основана на расчете трех основных параметров: дифференцировки опухоли, количества митозов, количества некротизированных опухолевых клеток [8] . Выживаемость у детей с миксофибросаркомой, по данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина, составляет 6570%. Описание наблюдения В январе 2014 г. в хирургическое отделение № 2 НИИ ДОГ ФГБНУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина для уточнения диагноза был направлен пациент Е. трех лет. Из анамнеза было известно, что ребенок получал лечение в стационаре по месту жительства по Рис. 1. КТ брюшной полости с внутривенным контрастным усилением. Рис. 2. КТ грудной полости с внутривенным контрастным усилением. поводу ОРВИ, где в ходе обследования было выполнено УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства и заподозрено новообразование в полости малого таза. Для уточнения диагноза и определения тактики лечения пациент был направлен в НИИ ДОГ. При обследовании в нашей клинике выполнена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки и брюшной полости: в полости малого таза на уровне LV-SIV определялось образование, тесно прилежащее к позвонкам, размером 6,5 х 4,0 х 5,0 см (рис. 1). Ткань опухоли накапливала контрастный препарат. На уровне S крестцовые отверстия были расширены и выполнены опухолевым субстратом. Структура опухоли была неоднородной с кальцинатными включениями, оттесняла мочевой пузырь кпереди, левую пояснично-подвздошную мышцу кнаружи, деформировала стенку прямой кишки и оттесняла ее вправо. Наружные и внутренние левые подвздошные сосуды прилежали к передней и наружной поверхности опухоли. В мягких тканях передней грудной стенки центрально располагался узел мягкотканной плотности 3,5 х 2,0 х 2,7см (рис. 2). В ходе комплексного обследования пациенту также была выполнена сцинтиграфия с 123I-MIBG, при которой накопление радиофармпрепарата было зафиксировано только в отдельном участке опухоли малого таза. По данным цитологического исследования костного мозга и радиоизотопной диагностики скелета, отдаленных метастазов в костях или костном мозге не выявлено. На основании данных комплексного обследования был установлен предварительный диагноз: внеорган- ная нейрогенная опухоль малого таза с метастазами в мягких тканях передней грудной стенки. Пациента обсуждали на общей клинической конференции врачей НИИ ДОГ. С целью определения морфологического диагноза было рекомендовано хирургическое лечение: биопсия опухолевого узла в мягких тканях передней грудной стенки. Для проведения хирургического лечения пациент был госпитализирован в профильное отделение. При осмотре в нижних отделах живота пальпировался опухолевый узел размером до 7 см. На передней грудной стенке в мягких тканях справа от уровня дистальной части мечевидного отростка грудины определялся узел мягкоэластической консистенции до 2 см в диаметре. 21.01.14 выполнено оперативное вмешательство в объеме удаления опухолевого узла из мягких тканей передней грудной стенки. Материал был направлен на гистологическое исследование. Г истологическое исследование послеоперационного материала. Макроскопическое описание: опухолевый узел овальной формы размером 3,2 х 2,8 * 2.5 см. Ткань опухоли однородная, серая, мягкая. Сформирована тонкая серая капсула узла. Микроскопическое описание: ткань опухоли построена из веретенообразных клеток с овальными ядрами, формирующими пучки среди миксоидной стромы. Псевдолипобласты и единичные гигантские многоядерные клетки вида Тутона. Очаг некроза опухоли. Сформирована фиброзная капсула опухоли. Заключение. Миксофибросаркома I степени злокачественности (по системе FNCLCC). Иммуногистохимическое исследование. В клетках опухоли обнаружена экспрессия виментина (+++), в единичных клетках - общего актина, S100 и Bcl-2. Не обнаружена экспрессия цитокератинов, ЕМА, CD57, gFAp, CD34, десмина, миогенина, CD99. Экспрессия Ki-67 в 7-10% клеток опухоли. Заключение. Миксофибросаркома I степени злокачественности (по системе FNCLCC). Пациента повторно обсуждали на общей клинической конференции врачей НИИ ДОГ: учитывая данные морфологического исследования и данные сцинтиграфии с 123I-MIBG, у ребенка были предположены две синхронные ПМО. Было принято решение о выполнении второго этапа хирургического лечения - биопсии опухоли малого таза. 13.02.14 выполнено оперативное вмешательство в объеме: лапаротомия, удаление внеорганной опухоли малого таза. Гистологическое исследование послеоперационного материала. Макроскопическое описание: 1.Опухолевый узел овальной формы размером 6.5 * 4 х 4 см. Ткань крупнодольчатая, серо-красная, мягкая. Сформирована тонкая серая капсула узла. 2. Лимфатический узел до 1 см по длине. Микроскопическое описание: 1. По Shimada: нейробластома, недифференцированный вариант строения, бедная стромой, индекс MKI = 120. По Joshi: недифференцированная нейробластома, гистологическая степень злокачественности III. Признаки ангиолимфа- тической инвазии нейробластомы не обнаружены. Сформирована фиброзная капсула узла опухоли. 2. В лимфатическом узле опухолевые клетки не обнаружены. Молекулярно-генетическое исследование. В исследованном материале амплификация гена N-myc не обнаружена; делеция локуса 1р 36 не обнаружена, обнаружена делеция локуса 11q23. Учитывая данные гистологических исследований, иммуногистохимического и молекулярно-генетического исследования, у пациента диагностированы синхронные ПМО: 1) миксофибросаркома мягких тканей передней грудной стенки. ^N0M0 Состояние после хирургического лечения 21.01.14. МКБ С 49.3; 2) внеорганная нейробластома малого таза. Стадия I по INSS. Группа низкого риска. Состояние после хирургического лечения 13.02.14 МКБ С 49. 5. Согласно данным морфологических исследований, миксофибросаркома мягких тканей передней грудной стенки отнесена к I степени злокачественности, внеорганная нейробластома малого таза отнесена к группе низкого риска. И в том и в другом случае при радикально выполненном хирургическом лечении тактика дальнейшего ведения пациента заключается в динамическом наблюдении. Пациент был выписан под динамический контроль. В настоящее время данных, указывающих на рецидив или прогрессирование ни одной из опухолей, не получено, также не отмечается возникновения других метахронных ПМО. Заключение Крайне важным является первичная морфологическая верификация диагноза для определения тактики лечения пациента. Современные подходы к стратификации групп риска при онкологических заболеваниях позволяют добиться высоких результатов лечения без неоправданной интенсификации лечения.

About the authors

A. P Kazantsev

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology 115478, Moscow, Russian Federation

Aleksander V. Hizhnikov

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

Email: sasha88amoral@mail.ru
MD 115478, Moscow, Russian Federation

P. A Kerimov

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology 115478, Moscow, Russian Federation

M. A Rubansky

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology 115478, Moscow, Russian Federation

M. V Rubanskay

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology 115478, Moscow, Russian Federation

O. A Kapkova

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology 115478, Moscow, Russian Federation

D. V Rybakova

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology 115478, Moscow, Russian Federation

I. V Nechushkina

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology 115478, Moscow, Russian Federation

E. I Boichenko

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology 115478, Moscow, Russian Federation

O. M Romantsova

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology 115478, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files