Результаты рентген-эндоваскулярного гемостаза при лечении злокачественных новообразований толстой кишки, осложненных кровотечением

Полный текст

Кишечное кровотечение является характерным симптомом колоректального рака [1]. Нередко про- фузное ректальное кровотечение возникает при рецидиве опухоли после проведенного комбинированного лечения [2, 3]. Низкий темп кровотечения при большом (массивном) объеме кровопотери - ситуация нетипичная для злокачественных новообразований прямой кишки - встречается в 10-15% наблюдений [4, 5]. Данное сочетание характеристик определяет тяжесть постгеморрагической анемии. В структуре осложненного рака прямой кишки особое место занимает ректальное кровотечение с высоким темпом (профузное кровотечение). При этом объем кровопотери определяет наличие и тяжесть геморрагического шока, а также тяжесть состояния больного. Профузное кровотечение с обильным выделением крови из прямой кишки встречается в 2-7,4% наблюдений [2]. Основным источником профузного кровотечения при раке прямой кишки является аррозия крупного или нескольких мелких по диаметру сосудов. Возникновение подобного кровотечения при раке прямой кишки требует хирургического радикального вмешательства и исключает проведение предоперационной химиолучевой терапии, что негативно влияет на безрецидивную выживаемость пациентов [6]. Колоноскопия, селективная ангиография позволяют установить причину, источник и локализацию кровотечения. Проведение ангиографии позволяет не только выполнить диагностический этап, но и провести эффективный эндоваскулярный гемостаз. Цель работы - анализ результатов ангиографи- ческого гемостаза у пациентов со злокачественными новообразованиями толстой кишки, осложненными кровотечениями. Материал и методы Работа выполнена на базе ГБУЗ «Иркутский областной онкологический диспансер» в период с 2011 по 2015 г. Дизайн исследования построен по принципу клинического исследования в параллельных группах: основная группа (16 пациентов) и группа клинического сравнения (17 пациентов). Критериями включения в исследование являлись: 1) опухолевое ректальное кровотечение, приведшее ко II-III степени кровопотери (классификация А.И. Воробьева) [7]; 2) общее состояние пациента не менее 60% его активности (согласно индексу Карновского); 3) гистологически подтвержденный колоректальный рак; 4) объем кровопотери 750 мл и более; 5) локализация опухолевого процесса в прямой кишке, ректосигмоидном отделе толстой кишки. Критериями исключения являлись: 1) IV стадия колоректального рака; 2) противопоказания к проведению радикального хирургического вмешательства; 3) локализация опухолевого процесса проксималь- нее ректосигмоидного отдела толстой кишки Для оценки степени тяжести кровопотери использована классификация А.И. Воробьева и соавт. 2001 г. Классификация различает 4 степени острой кровопотери соответственно в порядке возрастания степени: до 750 мл крови, 750-1500 мл, 1500-2000 CLINICAL INVESTIGATIONS мл, более 2000 мл [7]. Для определения объема кровопотери использован метод Moore [8]: Укп = m • 0,07 • (Щц - H^)/Hta, где m - масса тела больного (в г); №д - гематокрит должный; №ф - гематокрит фактический - на момент исследования; Укп - объем кровопотери (в мл). Для расчетов за Ид у мужчин был принят показатель 47% (в норме колебания от 40 до 54%), у женщин - 39% (колебания от 36 до 42%). Эффективность проводимого гемостаза оценивали клинически, инструментальным методом, проводя эндоскопический контроль в ходе выполнения ректо- романоскопии, лабораторной диагностикой - общий анализ крови и коагулограмма. Показанием к проведению селективной ангиографии в основной группе пациентов являлось опухолевое толстокишечное кровотечение, приведшее к I-III степени кровопотери, при локализации опухолевого процесса в прямой кишке, ректосигмоидном отделе толстой кишки. Для проведения ангиографии применялись чрез- бедренная катетеризация по Сельдингеру и стандартные катетеры SIM3 4-5f, Cobra2 4-5F, Roberts (Balton Ltd., США) на рентгенохирургическом комплексе GE INNOVA 4100 (General Electric, США) и SHIMADSU (Shimadzu Corporation, Япония) с использованием контрастного вещества Ультравист 300 (Шеринг АО, Германия) в количестве 100-150 мл. После диагностической нижней мезентерикографии и ангиографии правой и левой внутренних подвздошных артерий с возвратной портографией оценивали возможность селективной катетеризации задней и передней ветвей внутренней подвздошной артерии, верхней, средних и нижних прямокишечных артерий. При локализации опухолевого процесса в ректо- сигмоидном отделе толстой кишки и в прямой кишке выполняли селективную катетеризацию верхней прямокишечной артерии. На следующем этапе ангиокклюзии проводили болюсную инфузию в бассейн верхней прямокишечной артерии химиопрепарата цисплатин в дозировке 20- 40 мг в течение 5 мин с последующей эмболиза- цией мелкими частицами гемостатической губки до появления признаков окклюзии в указанном сосудистом бассейне. После этого осуществляли селективную катетеризацию средних прямокишечных артерий, являющихся ветвью системы внутренних подвздошных артерий (передняя ветвь). Аналогичным образом выполняли химиоэмболизацию средних прямокишечных артерий - цисплатин в дозировке 50 мг на обе стороны. Далее выполняли химиоэмболизацию нижних прямокишечных артерий с использованием цисплатина в дозировке 50 мг на обе стороны. Учитывая характер местного распространения процесса, а также различные анатомические варианты отхождения средних и нижних прямокишечных артерий в большинстве случаев после диагностической ангиографии устанавливали катетер в переднюю ветвь внутренней подвздошной артерии дис- тальнее задней ветви, а именно устья отхождения верхней ягодичной артерии, и с данной позиции выполняли химиоэмболизацию аналогичным способом с использованием цисплатина в дозировке 100 мг на обе стороны. клинические исследования Гемостатическая повязка накладывалась в месте пункции на 6 ч. Превентивно во время процедуры выполнялось однократное обезболивание наркотическими анальгетиками (фентанил). В контрольной группе методом медикаментозного лечения ректального кровотечения выбрана инфу- зионная терапия с назначением внутривенных препаратов: дицинон 12,5% - 4 мл троекратно в течение суток, викасол - 2 мл 1 раз в день на 5 дней, раствор CaCl2 1% - 200 мл 2 раза день, введение трансанально охлажденного раствора аминокапроновой кислоты. После выполнения гемостаза и купирования последствий опухолевого кровотечения с учетом госпитализации пациента в стационар по экстренным показаниям проводилось его комплексное обследование, включавшее клинико-лабораторный, рентгенологический, ультразвуковой, эндоскопический и морфологический методы исследования, согласно принятым медико-экономическим стандартам. Контроль за проведенным гемостазом в контрольной и основной группах проводили с помощью клинических, лабораторных показателей, а также эндоскопически, выполняя фиброколоноскопию через 24, 48 и 72 ч. В основной и контрольной группах при локализации опухолевого процесса в прямой кишке при II-III стадии заболевания при МРТ-подтверждении опухолевого роста в параректальную клетчатку проводилась лапароскопическая петлевая трансверзостомия и затем назначалась предоперационная лучевая терапия с последующим радикальным хирургическим вмешательством. При локализации опухоли в ректосигмоидном отделе и при I стадии рака прямой кишки пациентам проводилось хирургическое вмешательство. Достоверность различий непараметрических данных оценивали по критерию согласия (%2). За минимальный порог принимали вероятность p = 0,95. Ниже этого уровня различия считали недостоверными [9]. Расчет параметров эффективности предложенных методов лечения производили в соответствии с требованиями CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) [10]. Результаты При анализе пациентов основной и контрольной групп нами не было выявлено достоверных различий при распределении по полу, возрасту, локализации и стадии заболевания (p > 0,05): основная группа (n = 16) - 12M/4F; средний возраст 64,3±2,3 года; 13 пациентов, страдающих раком прямой кишки, 3 пациента - ректосигмоидного отдела; I стадия - 2 пациента, II - 12, III - 2. Контрольная группа (n = 17) - 10M/7F; средний возраст 62,8±2,4 года; 13 пациентов, страдающих раком прямой кишки, 4 пациента - ректосигмо- идного отдела; I стадия - 1 пациент, II - 8, III - 8. При сравнении распределения пациентов по степеням кровопотери в основной и контрольной группах нами также не обнаружено значимых различий (p > 0,05): основная /контрольная группа: I степень - 9/12 пациентов; II степень - 5/3; III степень - 2/2. Состояние пациентов, согласно индексу Карнов- ского, в основной и контрольной группах варьировало от 60 до 80% (p > 0,05). Медиана кровопотери в основной группе составила 740 мл, в контрольной группе - 720 мл (p > 0,05). Использование продуктов донорской крови в период госпитализации пациента в основной группе потребовалось в двух случаях, когда была выполнена гемотрансфузия свежезамороженной плазмы объемом 600 мл в каждом случае. Количество, объем, вид продуктов донорской крови значимо отличались в лечении пациентов контрольной группы (p < 0,01). В 10 случаях выполнена гемотрансфузия свежезамороженной плазмы, средний объем составил 500 мл (интервал от 300 до 600 мл), в 5 случаях - эритро- цитной массы в объеме по 300 мл в каждом случае. Предоперационная лучевая терапия с последующим хирургическим вмешательством выполнена 12 пациентам основной группы и 12 - контрольной группы, в остальных случаях проведено радикальное хирургическое вмешательство как основной этап лечения. В контрольной группе при локализации опухолевого процесса в прямой кишке в период проведения предоперационной лучевой терапии рецидив кровотечения отмечен у всех пациентов на 13,3±1,6-е сутки лечения, медиана кровопотери составила 220 мл. В основной группе после проведенной процедуры ангиографической окклюзии постэмболизацион- ный синдром не отмечался. При клиническом осмотре и выполнении фиброко- лоноскопии в послеоперационном периоде признаков продолжающегося кровотечения из просвета прямой кишки выявлено не было. Также не было отмечено рецидива кровотечения и в период проведения предоперационной лучевой терапии (p < 0,01). Снижение абсолютного риска развития кровотечения на этапе проведения предоперационной лучевой терапии составило 12. Снижение относительного риска развития кровотечения в основной группе составило 100%. Заключение В современной литературе описаны два основных подхода к лечению пациентов с колоректальным раком, осложненным кровотечением. Первый подход: выполнение хирургического радикального вмешательства на первом этапе, в ряде случаев дополняемый проведением послеоперационной лучевой терапии при раке прямой кишки, химиотерапии [11, 12]. Второй подход к лечению данной патологии заключается в купировании осложнения опухолевого процесса в виде остановки источника кровотечения (опухолевого процесса), стабилизации состояния пациента, проведения при раке прямой кишки предоперационной лучевой терапии с последующей радикальной операцией [13]. Именно этапное лечение осложненного колоректального рака позволяет достоверно снизить процент послеоперационных осложнений и летальности [2, 14], добиться снижения количества обструк- тивных резекций [15], увеличить за счет проведения предоперационной лучевой терапии безрецидивную выживаемость пациентов, страдающих раком прямой кишки [16]. Исходя из принципов этапного лечения осложненного кровотечением колоректального рака, применение рентген-эндоваскулярного гемостаза по сравнению с эндоскопическим или консервативным методом гемостаза предпочтительнее, так как именно этот метод позволяет добиться наименьшего риска рецидива кровотечения [17]. Необходимо отметить наличие таких осложнений эндоскопического гемостаза, как перфорация стенки толстой кишки или посткоагуляционный синдром. Кроме того, эндоскопическая обработка источника кровотечения не ограничивается однократным сеансом и в 13-53% случаев требует повторного вмешательства [18-21]. Резюмируя результаты нашего исследования, можно заключить, что метод рентген-эндоваскулярного гемостаза позволяет достоверно остановить внутрипрос- ветное толстокишечное опухолевое кровотечение, дает возможность стабилизировать пациента, не прибегая к повторным гемотрансфузиям. При злокачественных новообразованиях прямой кишки пациентам может быть выполнена предоперационная лучевая терапия без риска развития рецидива кровотечения. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Об авторах

Алексей Владимирович Шелехов

ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Росздрава»

Email: avshirkru@yandex.ru
д-р мед. наук, профессор кафедры онкологии 664079, г. Иркутск, м/р Юбилейный, д. 100

В. В Дворниченко

ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Росздрава»; ГБУЗ «Иркутский областной онкологический диспансер»

664079, г. Иркутск, Россия

А. В Мункуев

ГБУЗ «Иркутский областной онкологический диспансер»

664042, г. Иркутск, Россия

Р. И Расулов

ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Росздрава»

664079, г. Иркутск, Россия

С. И Радостев

ГБУЗ «Иркутский областной онкологический диспансер»

664042, г. Иркутск, Россия

А. Ю Новопашин

ГБУЗ «Иркутский областной онкологический диспансер»

664042, г. Иркутск, Россия

Н. И Минакин

ГБУЗ «Иркутский областной онкологический диспансер»

664042, г. Иркутск, Россия

Д. В Московских

ГБУЗ «Иркутский областной онкологический диспансер»

664042, г. Иркутск, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы