ALGORITHM OF TREATMENT APPROACHES IN MEDIASTINAL NON-CHROMAFFIN PARAGANGLIOMAS

Full Text

Параганглиома (ПГ) - опухоль, исходящая из ткани нервных гребешков симпатических и парасимпатических параганглиев. По классификации ВОЗ, ПГ включены в группу параганглиом и гломусных опухолей. Термин «нехромаффинная параганглио-ма» применяется главным образом по отношению к опухолям из нехромаффинных параганглиев. Эти опухоли называют также зернистоклеточной, альвеолярной опухолью, карциноидом, хемодектомой. Злокачественная парасимпатическая параганглио-ма (злокачественная хемодектома) характеризуется медленным ростом и поздним метастазированием. Близость клеток ПГ к нервным клеткам и волокнам свидетельствует не только об их генетическом, но и о функциональном родстве. Предполагается, что нехромаффинные ПГ секретируют полипептидные гормоны, не являющиеся катехоламинами. Наиболее часто их выявляют в области каротидного гломуса, яремной ямки, орбиты, в спинномозговом канале, забрюшинном пространстве. Имеются сообщения о более редкой их локализации: щитовидная железа, мочевой пузырь, предстательная железа, подвздошная область, легкое, сердце, средостение [1-7]. Особенностью этих опухолей считается их способность к мультифокальному росту [8-11]. Чаще эти опухоли идиопатические, но в литературе описаны семейные случаи, которые составляют 7-9% от всех ПГ, наследуются они по аутосомно-доминантному типу [11, 12]. В связи с этим должно быть рекомендовано профилактическое клиническое и рентгенологическое обследование родственников пациента [12]. Внутригрудные ПГ, локализующиеся преимущественно в средостении, - редкие опухоли, отличаются сложностью дооперационной диагностики и выбора адекватного метода лечения при наличии распространенного инфильтрирующего роста. Размер и локализация ПГ средостения вариабельны, они нередко достигают больших размеров, преиму 19 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 3, 2014 щественная локализация этих опухолей - переднее средостение, где источником их развития являются парааортальные парасимпатические ганглии [13]. Однако имеются сообщения о локализации ПГ в заднем средостении, происходящих, по-видимому, из паравертебральной цепочки симпатических ганглиев [1, 4, 14]. Микроскопическое строение ПГ любой локализации однотипно. В зависимости от группировки клеток, количества стромы и сосудов выделяют альвеолярный (альвеолярно-трабекулярный), трабекулярный, ангиоматозный и солидный варианты ПГ, которые часто сочетаются в одной и той же опухоли, но обычно один из них является преобладающим. Злокачественный вариант опухоли, по распространенному мнению, встречается редко [11, 14, 15], характеризуется выраженным инфильтрирующим ростом. Метастазы злокачественной ПГ появляются относительно поздно, вначале в регионарных лимфатических узлах, затем быстро наступает гематогенное метастазирование. Описаны наблюдения злокачественных ПГ с наличием множественных органных метастазов, включая легкие, печень, кости, головной мозг, орбиту [7, 15, 16]. По мнению B. Baysal и соавт. [8], критерий злокачественности ПГ основывается на клиническом прогрессировании заболевания более, чем на гистологической картине. ПГ без клеточной атипии может метастазировать в регионарные лимфатические узлы или отдаленные органы путем гематогенного распространения, хотя метастазы наблюдаются редко. Группа американских авторов [17] исследовали ангиогенез при феохромоцитомах и параганглиомах и пришли к заключению, что выраженная сосудистая сеть опухоли коррелирует с ее способностью к инвазивному росту и что ангиогенез опухоли может быть критерием оценки вероятности злокачественного поведения ПГ. При локальном росте нехромаффинной ПГ в средостении клиническая симптоматика длительное время минимальная и заболевание выявляется случайно на КТ или МРТ, выполняемых по поводу других заболеваний [11, 18, 19]. Выбор лечебной тактики при нехромаффинных ПГ средостения обусловлен конкретными объективными данными. Радикальное удаление остается стандартом лечения из-за угрозы прогрессирующего роста опухоли и низкой чувствительности к химиотерапии (ХТ) или лучевой терапии (ЛТ) [20]. Основываясь на анализе собственного многолетнего клинического опыта и данных литературы, мы поставили задачу дать оценку результатам различных лечебных подходов и определить оптимальный метод лечения пациентов с злокачественными ПГ средостения, а также определить основные прогностические факторы изучаемой категории пациентов. Материал и методы В отделении торакальной онкологии Национального института рака с 1968 по 2012 г. под наблюдением находились 26 больных с внутригрудной локализацией ПГ, из которых 25 с локализацией в средостении (24 в переднем и 1 в заднем). Отмечено примерно одинаковое распределение больных по полу - 14 женщин и 12 мужчин. Воз раст пациентов колебался от 14 до 74 лет. Все больные прошли полное клиническое обследование с широким применением инструментальных методов, включая КТ, эндоскопическое, функциональное и цитоморфологическое исследования. Диагностические операции (парастернальная медиастинотомия, торакотомия, биопсия увеличенных периферических лимфатических узлов) выполнены у 13 больных. У 10 из них верифицирована злокачественная ПГ. Трансторакальная пункционная биопсия опухоли для цитологического исследования произведена у 13 пациентов. Хирургическое вмешательство предпринято у 17 пациентов, из них у 12 операция была составным этапом комплексного или комбинированного лечения, у 3 - самостоятельным лечением и у 2 закончилась пробной торакотомией. Комбинированное лечение, включавшее предоперационную ЛТ с последующей операцией, проведено 6 пациентам. Комплексное лечение, проведенное 6 пациентам, включало неоадъювантную ХТ, у 3 - в сочетании с ЛТ. У 5 из этих пациентов применена методика регионарного внутриартериального введения противоопухолевых химиопрепаратов. Больным с наличием отдаленных метастазов выполнено паллиативное лечение: 4 ЛТ, 5 самостоятельная полихимиотерапии (ПХТ). Дистанционную ЛТ проводили на аппаратах РОКУС-АМ или Таратрон-Элит 80 с источником излучения Со 60; разовая очаговая доза 2,0 Гр, суммарная очаговая доза до 40,0 Гр. Результаты и обсуждение Большинство наших пациентов - 17(65,4%) поступили в клинику с распространенным опухолевым процессом: у 8 (30,8%) выявлены дистантные метастазы (у 4 в шейно-надключичные лимфатические узлы, у 4 в легкие, плевру, из них у 2 в кости). Однако отдельные сообщения в литературе свидетельствуют, что метастазы при ПГ наблюдаются редко - около 5-10% наблюдений [4, 9]. У наших больных ПГ средостения по клиническим стадиям были распределены: І (ТШ0Ы0) - 1, ІІ (T2N0M0) - 5, ІІІ (T3N0M0) - 11, IV - наличие отдаленных метастазов (М1) - 8 и (Т4У2М0) - 1. Клиническая картина нехромаффинной ПГ средостения зависит от степени распространенности опухоли, ее локализации и способности к инфильтрирующему росту. При злокачественных вариантах ПГ, локализующихся в переднем средостении, превалируют симптомы компрессионного синдрома, включая синдром сдавления верхней полой вены, что отмечалось у большинства наблюдаемых нами пациентов. ПГ средостения могут быть локально инвазивными, прорастать аорту и ее ветви, легочную артерию, перикард, сердце, что обусловливает клиническую симптоматику. Из субъективных симптомов, наиболее часто заставляющих наших пациентов обращаться за медицинской помощью, отмечались боли в груди, за грудиной в области сердца (у 23). M. Вrown и соавт. [9] описали случай ПГ переднего средостения, выявленный при коронарной ангиографии, проведенной по поводу атипичной боли в области сердца и одышки. Кровоснабжение опухоли осуществлялось ветвями коронарных артерий. 20 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Основным методом распознавания опухоли остается рутинное рентгенологическое исследование, позволяющее определить наличие патологической тени в средостении, преимущественно в переднем верхнем его отделе. Размеры, конфигурация и локализация тенеобразования во многом обусловливается типом роста опухоли - инкапсулированным (доброкачественным) или инфильтрирующим (злокачественным). Для доброкачественных ПГ характерно наличие односторонне расположенной парамедиа-стинальной тени, округлой или несколько продолговатой формы, средней интенсивности, с ровными четкими контурами. В боковой проекции ПГ локализуются вблизи дуги аорты, занимая передний или средний отделы средостения, редко - задний. Злокачественные опухоли обычно расположены за грудиной срединно, обусловливая рентгенологически определяемое расширение срединной тени в верхнем отделе, контуры тени четкие, местами неровные. КТ или МРТ средостения позволяют определить истинное расположение опухоли, вовлечение соседних структур и анатомических образований в патологический процесс. Специфичным исследованием для ПГ является сцинтиграфия с 123І- или 131І-метайод-бензилгуаниди-ном (MIBG-сцинтиграфия). MIBG накапливается значительно больше в злокачественных ПГ в отличии от доброкачественных, обеспечивая тем самым диагностический критерий дифференцировки этих опухолей [19, 20]. MIBG-сцинтиграфия в сочетании с КТ-исследованием обеспечивает анатомическую и функциональную информацию с хорошей чувствительностью (80-90%) и специфичностью (95- 100%) [19]. Дооперационный диагноз верифицируется цито-и гистологическим исследованиями материала, полученного при игловой биопсии опухоли или при медиастиноскопии. По мнению R. Rana и соавт. [21], цитологические особенности достаточно убедительны при диагностике ПГ. Однако при цитологическом исследовании материала пункционной биопсии опухоли 13 наших пациентов ни в одном случае не установлен правильный морфологический диагноз. Лишь у 1 пациентки при иммуногистохимическом исследовании пунктата опухоли была диагностирована злокачественная ПГ. Характер роста ПГ предопределяет возможность радикального ее удаления. По мнению большинства авторов, лечение ПГ средостения должно быть хирургическим, за исключением злокачественных вариантов с наличием отдаленных метастазов. При инфильтрирующем росте опухоли и подрастании ее к магистральным сосудам, сердцу, трахее радикальное удаление опухоли оказывается невозможным или сопряжено со значительными техническими трудностями и возможными тяжелыми интраоперационны-ми осложнениями. C. Andrade и соавт. [5] описали случай ПГ, локализующейся в аортопульмональном окне, хирургическое удаление которой осложнилось массивным кровотечением, остановленным только тампонадой плевральной полости. K. Williams и соавт. [23] приводят наблюдение ПГ среднего средостения, распространявшейся интраперикардиально, плотно сращенной с аортой у основания правой коронарной артерии. Выделение опухоли осложнилось острой массивной геморрагией до 4 л крови. Из 26 наших больных различные методы лечения предприняты у 24. Операции выполнены у 17 больных, из них радикальные операции у 13, паллиативные у 2 и пробные торакотомии у 2. Из числа радикальных операций у 7 пациентов вместе с удалением опухоли произведена резекция соседних анатомических структур (легкое, перикард, левая плечеголовная вена). Лишь у 3 больных лечение ограничилось самостоятельной радикальной операцией. Из этих больных 1 прожил 34 мес и 1 наблюдается после операции 36,9 мес. Комбинированное лечение (предоперационная ЛТ и операция) проведено 6 и комплексное лечение (неоадъювантная ХТ или ХТ в сочетании с ЛТ) - 6 больным. Осложнений во время и после операций не было. По мнению M. Brown [8], продолжительность жизни больных не зависит даже от радикальности (полного или частичного) удаления ПГ и составляет от 3 до 13 лет. В наблюдении автора после частичного удаления ПГ средостения больной жил в течение 14 лет без прогрессирования. В наблюдении L. Mancini и F. Roncaroli [17] больной со злокачественной ПГ средостения был жив через 27 лет после хирургического удаления опухоли. Вместе с тем имеются сообщения о развитии метастазов после полного удаления опухоли спустя длительные сроки [21]. Отношение к ЛТ при неоперабельных ПГ противоречивы - от оценки метода как эффективного, позволяющего авторам [1] рекомендовать включать облучение в комбинированное лечение злокачественных ПГ, до негативного [15]. Нам представляется возможным найти объяснение столь противоречивых суждений разнообразием гистологических типов ПГ. Исходя из наших наблюдений, мы можем отметить умеренную чувствительность ПГ к ЛТ. У большинства больных, которым была предпринята ЛТ в качестве предоперационного или самостоятельного лечения, выявлено прогрессирование опухолевого роста. Лишь 1 больной после радикального удаления ПГ с предоперационной ЛТ наблюдается без прогрессирования опухоли более 6 лет, 5 пациентов умерли от пролонгации заболевания в сроки от 5,5 до 48 мес, средняя продолжительность их жизни после лечения составила 32,7 мес. После пробной торакотомии с предоперационной ЛТ пациентка прожила более 3 лет и еще 1 пациентка после паллиативного удаления опухоли с пред- и послеоперационным облучением средостения жила 21 мес. О применении ХТ в лечении злокачественных ПГ имеются единичные сообщения [3, 15, 16]. A. Argiris и соавт. [24], применяя при метастатической форме ПГ химиотерапию циклофосфаном, доксорубицином и дакарбазином, отметили выраженное клиническое улучшение, но при этом не выявили значительных изменений опухоли на КТ; пациент наблюдался без прогрессирования заболевания 24 мес. Временное улучшение лабораторных данных и уменьшение на 20% размеров метастазов в печени в результате применения циклофос-фана, винкристина и дакарбазина у больного злокачественной метастазирующей ПГ наблюдали S. Kimura и соавт. [15]. По опыту H. Huang и соавт. [25], применявших этот режим ХТ у пациентов злокачественными ПГ, получен убедительный паллиативный эффект с медианой выживания 3,3 года. 21 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 3, 2014 Рис. 1. Злокачественная низкодифференцированная опухоль- параганглиома. Окраска гематоксилином и эозином. *200. V ' , “ V' ' Рис. 2. Лечебный патоморфоз в виде крупноочаговых некрозов ткани опухоли. Окраска гематоксилином и эозином. *200. По нашим наблюдениям, позитивный непосредственный эффект и лучшие результаты безрецидив-ного выживания больных с ПГ получен от проводимого лечения с ХТ. Значительное уменьшение как клинических симптомов компрессионного синдрома (включая синдром сдавления верхней полой вены), так и рентгенологически регистрируемых размеров опухоли в средостении достигнуто в результате проводимой внутриартериальной регионарной ПХТ. Злокачественная ПГ у большинства больных оказалась чувствительной к ХТ, проводимой несколькими блоками, включавшими цисплатин, циклофосфан, винкристин и дакарбазин, у отдельных пациентов добавлялся доксорубицин или ластед. Продолжительность жизни пациентов после проведенного комплексного лечения с использованием указанных химиопрепаратов составила от 23 мес до 8 лет 7 мес, 2 больных продолжают наблюдаться в течение 83 и 104,6 мес. Средняя продолжительность жизни в этой группе пациентов составила 58,3 мес. Рис. 3. Лечебный патоморфоз в виде крупноочаговых некрозов ткани опухоли. Окраска гематоксилином и эозином. *400. Приводим одно из наших наблюдений. Б о л ь -н а я М . , 31 год, поступила в отделение опухолей органов грудной полости 3.12.07 с диагнозом: опухоль средостения. Тимома? На момент поступления больная предъявляла жалобы на сухой кашель, одышку при физической нагрузке, боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры тела до 37,50С по вечерам, кожный зуд. Для верификации диагноза дважды выполнялась трансторакальная пункционная биопсия опухоли средостения, однако кроме данных о злокачественной опухоли уточняющей информации получено не было. 6.12.07 выполнена диагностическая торакотомия справа, биопсия опухоли, катетеризация обеих внутренних грудных артерий. На основании данных патогистологического (рис. 1) и иммуногистохимического исследований, а также данных спиральной КТ был установлен клинический диагноз: злокачественная ПГ средостения. Метастазы опухоли в лимфатические узлы корня правого легкого, паратрахеальные лимфатические узлы. С 18.12 по 21.12.07 пациентка получила цикл вну-триартериальной ПХ по схеме цисплатин + ластет + винкристин. С января по май 2008 г. с интервалом в три недели было проведено еще 4 цикла системной ПХТ по аналогичной схеме, так как катетеры в обеих внутренних грудных артериях были тромбированы, несмотря на профилактическую гепаринотерапию. Курс ПХТ больная перенесла удовлетворительно. 26.05.08 больная оперирована. Выполнено удаление опухоли средостения с резекцией верхней доли левого легкого, резекцией перикарда, тотальной ме-диастинальной лимфодиссекцией. По данным патогистологического исследования удаленной опухоли - злокачественная ПГ с выраженным лечебным патоморфозом, объем жизнеспособной опухолевой ткани составил 23,7% (рис. 2, 3). Через 10 дней после операции больная выписана по месту жительства в удовлетворительном состоянии. Через 3 мес, при контрольном осмотре выявлено прогрессирование заболевания - увеличение шейно-надключичных лимфатических узлов справа до 1,5-2 см, солитарный метастаз в S5 печени до 5 см 22 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ в диаметре. Выполнена широкая лимфодиссекция шейно-надключичной области справа. В удаленных лимфатических узлах подтверждено наличие метастазов злокачественной ПГ. Проведен цикл ПХТ по схеме ифосфамид + доксорубицин. В дальнейшем пациентка получила 5 циклов ПХТ по идентичной схеме в ООД по месту жительства. 25.06.09 больная оперирована по поводу метастаза в печень. Выполнена резекция S5 печени с метастазом злокачественной ПГ. Заключение гистологического исследования: в печени, в лимфатических узлах разрастание низкодифференцированной опухоли - злокачественная ПГ. В настоящее время состояние пациентки удовлетворительное, данных в отношении прогрессирование заболевания нет. Накопленный собственный материал позволяют сделать следующие выводы: 1. Нехромаффинная ПГ средостения развивается с одинаковой частотой как у мужчин, так и женщин, не зависит от возраста пациентов. 2. У 25 из 26 наблюдавшихся пациентов были гистологически подтвержденные злокачественные ПГ, что позволяет нам не согласиться с имеющимися в литературе утверждениями о большой редкости злокачественных вариантов ПГ средостения. 3. Уточненная дооперационная диагностика ПГ средостения очень трудна и возможна лишь при гистологическом (иммуногистохимическом) исследовании биопсийного или операционного материала опухоли. 4. Преимущественная локализация ПГ в средостении - передний отдел, верхний этаж, в области дуги аорты и магистральных венозных стволов средостения. 5. Для злокачественных ПГ средостения характерным является инфильтрирующий рост, врастание в соседние анатомические структуры, высокая плотность васкуляризации, быстрый рост опухоли и способность к метастазированию. 6. Большинство гистологических вариантов злокачественной ПГ средостения умеренно чувствительны к ионизирующему облучению. ЛТ оказывает паллиативный лечебный эффект. 7. Противоопухолевая ХТ, включающая циспла-тин, винкристин, дакарбазин, циклофосфан, оказывает выраженное лечебное действие на большинство вариантов злокачественной ПГ. Неоадъювантная внутриартериальная регионарная ХТ является методом выбора в комплексном лечении злокачественной ПГ средостения.

About the authors

V. D Zakharychev

P.L.Shupik National Medical Academy of Postgraduate Education

Email: vusal_sh@mail.ru
04112, Kiev, Ukraine

M. S Krotevitch

National Cancer Institute

03022, Kiev, Ukraine

References

Supplementary files