The first experience of liver resection in situ split type in patient with bilobate metastatic colorectal cancer on the background of perioperative chemotherapy

Abstract

Full Text

Введение. Одним из вариантов хирургического решения проблемы билобарного метастатического поражения печени является выполнение двухэтапных анатомических резекций (с эмболизацией или лигированием одной из ветвей воротной вены). При этом по меньшей мере у 25% больных после лигирования или эмболизации правой ветви воротной вены ожидаемой гипертрофии не наступает и больные теряют шанс на выполнение радикального оперативного вмешательства. Наиболее современным и перспективным путем преодоления этого препятствия является выполнение так называемых in situ split резекций печени. В настоящей работе приведен собственный первый опыт выполнения двухэтапной резекции печени по типу in situ split у пациентки с билобарными метастазами колоректального рака. Материал и методы. В отделении абдоминальной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена в 20132014 гг. накоплен опыт пяти двухэтапных резекций печени по типу in situ split. Представляем одно из клинических наблюдений. П ациентка И., 53 года, находилась на лечении в отделении абдоминальной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена с клиническим диагнозом: рак сигмовидной кишки IV ст. рТ3№М1 (метастазы в правую долю печени). Комбинированное лечение в 20122013 гг. Стабилизация процесса. 19.06.13 произведена установка венозного порта Celsite. С 10.-6.13 по 16.08.13 в условиях МНИОИ проведено 6 курсов периоперационной ПХТ по схеме FOLFIRI+панитумумаб (панитумумаб 300 мг, иритен 400 мг, лейковорин 60 мг, 5-фторурацил 1500 мг.). По результатам обследования после завершения 6- го курса констатирована стабилизация процесса (уменьшение размеров метастатических очагов на 20% при отсутствии новых очагов). РЭА 3,9 нг/мл; СА 19-9 1,0 Е/мл. Функциональное исследование печени (гепатосцинтиграфия, метацитиновый тест) выявило умеренное снижение функции паренхимы. По данным КТ-волюмометрии и УЗИ-волюмометрии, объем остающейся паренхимы печени составил около 25%. Больная госпитализирована для реализации хирургического этапа лечения. 15.10.13 выполнена операция в объеме: первый этап правосторонней гемигепатэктомии с резекцией SI и SIV печени по типу in situ split. Холецистэктомия. Послеоперационный период протекал без явлений печеночной недостаточности. Уровень общего билирубина нормализовался к 4-м суткам, уровень протромбина - к 3-м суткам после операции. Пациентка активизирована на 1-е сутки послеоперационного периода (сразу после перевода из ОРИТ). Лейкоцитоза, повышения уровня С-реактивного белка, значимой гипертермии не отмечалось. В целом течение послеоперационного периода соответствовало таковому после выполнения атипичной резекции печени. По данным КТ-волюмометрии и УЗИ-волюмоме- трии, выполненных на 8-е сутки после первой операции, объем остающейся паренхимы печени составил около 40%. Прирост левой доли печени - 80%. 25.10.13 выполнена операция в объеме: второй этап правосторонней гемигепатэктомии с резекцией SI и SIV печени по типу in situ split. Послеоперационный период протекал без явлений печеночной недостаточности. Уровни общего билирубина и протромбина не выходили за пределы референсных значений. Пациентка активизирована на 0-е сутки послеоперационного периода. Лейкоцитоза, повышения уровня С-реактивного белка, значимой гипертермии не отмечалось. В целом течение послеоперационного периода - без особенностей. Рана зажила первичным натяжением. Больная выписана на 7-е сутки после операции. В дальнейшем пациентке продолжено проведение системной ПХТ по схеме FOLFIRI. По данным контрольного обследования через месяц после выписки (перед началом первого курса химиотерапии) - без данных за наличие хирургических осложнений или иной патологии. Заключение. Представленное наблюдение демонстрирует возможность и безопасность выполнения двухэтапных резекций печени по типу in situ split как варианта хирургического лечения пациентов с билобарными метастазами колоректального рака, в том числе находящихся в процессе периоперационной полихимиотерапии. Представляется, что данный тип оперативных вмешательств позволяет рассчитывать на снижение риска возникновения послеоперационной печеночной недостаточности после обширных резекций печени. В то же время, по имеющимся данным, метод позволяет преодолеть основное ограничение двухэтапных резекций печени - отсутствие гипертрофии остающихся левых отделов после лигирования или эмболизации правой ветви воротной вены. Наш инициальный опыт позволяет рассчитывать на то, что методика резекций печени по типу in situ split в будущем займет свое место в широком арсенале оперативных вмешательств и приемов, применяемых в современной хирургической гепатологии.