Опыт обучения врачей различных специальностей установке систем венозного доступа детям с онкологическими заболеваниями

Полный текст

Для массового распространения какой-либо методики необходима соответствующая подготовка медицинского персонала. Распространение имплантируемых венозных порт- систем (ИВПС), которые являются оптимальным венозным доступом при лечении детей с онкологическими заболеваниями, в клиниках РФ сдерживается как недостаточной их оснащенностью необходимым медицинским оборудованием, так и отсутствием необходимой для использования этого оборудования квалификации у врачей. С целью улучшения ситуации мы проводили обучение технике имплантации порт-систем врачей различных специальностей. Материал и методы В 2010-2014 гг. мы провели обучение 65 врачей технике имплантации венозных порт-систем. Из них 27 (41,5%) обучались на курсах Международной школы постдипломного образования (МШПО) «Эскулап-Академия» и 38 (58,5%) - на кафедре детской онкологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. Обучение проводилось на базе НИИ ДОГ. Курсы состояли из лекции «Имплантируемые венозные порт-системы в детской онкологии» продолжительностью 2 ч и практических занятий в операционной в объеме 6 ч. Обучение на кафедре детской онкологии носило теоретический характер в форме лекции «Современные возможности внутривенного введения про- тивоопухолевых препаратов у детей с онкологическими заболеваниями», продолжительностью 1 ч 30 мин. Среди обучавшихся на курсах МШПО было 15 (55,6%) врачей, имевших сертификаты анестезиологов- реаниматологов, и 12 (44,4%) детских хирургов. Слушатели на кафедре детской онкологии имели сертификаты детских онкологов. Среди курсантов, в обучение которых входили практические занятие в операционных, 16 (59,3%) обучались имплантации порт-систем с применением интра- операционной рентгеноскопии, 7 (25,9%) - с помощью интраоперационной рентгеноскопии и ЭКГ-контроля, 4 (14,8%) - с помощью только ЭКГ-контроля. Отметим, что ЭКГ-контроль не используется в развитых странах, поскольку не отличается высокой надежностью, тогда как использование при пункции центральных вен (ЦВ) ультразвуковой навигации давно стало стандартом [1-8]. Использование его во время обучения объяснялось отсутствием во многих клиниках возможности оснащения их С-дугой. Отметим, что в последнее время предпринимаются попытки внедрения в клиническую практику новых устройств для навигации дистального конца катетера, однако широкого распространения в педиатрии они не получили [9-12]. Из врачей 1-й группы, в которую входило 10 (62,5%) анестезиологов-реаниматологов и 6 (37,5%) детских хирургов, методику освоили 9 (56,2%) человек, из 2-й группы, состоявшей из 4 анестезиологов-реаниматоло- гов и 3 детских хирургов, - 4 (57,1%) человека, из 3-й, включавшей 3 детских хирургов и 1 анестезиолога-ре- аниматолога, - никто. Из врачей 2-й группы 3 человека отметили, что демонстрация во время обучения обеих методик помогла им понять и освоить ЭКГ-контроль. Результаты обучения врачей имплантации порт-систем Показатель Врачи анестезиологиреаниматологи Врачи детские хирурги Количество врачей 15 (55,6%) 12 (44,4%) Обучались технике имплантации с помощью интраопераци- онной рентгеноскопии/освоили за цикл 10/5 6/2 Обучались технике имплантации с помощью интраопе- рационной рентгеноскопии и ЭКГ-контроля/освоили за цикл 4/4 3/2 Обучались технике имплантации с помощью ЭКГ-контроля/ освоили за цикл 1/0 3/0 Общее количество освоивших методику/из них с помощью ЭКГ-контроля 9/3 4/0 Отметили сложности при обучении Разрез и ушивание тканей Пункция и катетеризация ЦВ, интерпретация ЭКГ Выразили желание дальнейшего обучения 15 8 В результате общее количество курсантов, освоивших методику, составило 13 (48,1%) человек, из них 9 (69,2%) анестезиологов-реаниматологов и 4 (30,7%) детских хирурга. При этом только 3 (23%), имевших сертификаты врача-анестезиолога-реаниматолога, освоили за один проведенный курс технику имплантации с помощью ЭКГ-контроля. Из освоивших методику лишь 3 человека (2 анестезиолога-реаниматолога и 1 хирург) высказали уверенность, что смогут самостоятельно имплантировать венозную порт-систему при наличии опытного ассистента. Как мы видим, более широкому распространению ИВПС препятствуют и неутешительные результаты обучения врачей, которые, по мнению курсантов, объясняются краткостью проводимых курсов и отсутствием у хирургов навыков пунктирования и катетеризации ЦВ, а у анестезиологов-реаниматологов - общехирургических навыков (разрез и ушивание тканей, контроль гемостаза и т. д.). Суммированные данные по обучению врачей методикам ИВПС представлены в таблице. Опрос, проведенный среди слушателей кафедры детской онкологии, выявил 31 (81,6%) сторонника имплантации с помощью интраоперационной рентгеноскопии и 7 (18,4%) - с помощью ЭКГ-контроля. Последние объяснили свой выбор отсутствием на месте работы необходимого оборудования: С-дуги или специализированной рентгенооперационной. Все слушатели отметили преимущества ИВПС по сравнению с подключичными катетерами и выразили желание внедрить ИВПС у своих пациентов. Заключение Требуется разработать комплекс мер, направленных на изменение сложившейся ситуации. По нашему мнению, он должен включать в себя как модернизацию подготовки врачей на уровне постдипломного образования, так и реформирование программы курсов повышения квалификации уже работающих специалистов [13]. Однако в настоящее время недостаточно кадров, способных реализовать такие изменения. Важный вопрос - влияние венозного доступа на выполнение клинических рекомендаций по лечению детей с онкологическими заболеваниями , подготовленных при непосредственном участии соавторов данной статьи, утверждение которых планируется Минздравом России в 2015 г. Очевидно, что внешние центральные венозные катетеры в силу высокого процента осложнений, сопровождающих их установку и эксплуатацию, в значительном проценте случаев будут препятствовать выполнению этих рекомендаций, что влечет недопустимость рутинного использования таких систем венозного доступа в детской онкологии. Безусловно, это требует разработки протокола по обеспечению венозных доступов при лечении детей с онкологическими заболеваниями по примеру уже использующихся в развитых странах [14, 15]. В условиях настоящих экономических реалий немаловажным аспектом является обоснованность материальных затрат на ту или иную манипуляцию или медицинскую услугу. Как показало наше исследование, не всегда дорогостоящие технологии являются затратными. Во многих случаях они в конечном итоге позволяют экономить бюджетные средства [15]. Поэтому главным условием для модернизации является, на наш взгляд, эффективное и рискадаптированное управление на всех уровнях здравоохранения.

Об авторах

Максим Юрьевич Рыков

ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина»

Email: wordex2006@rambler.ru
НИИ детской онкологии и гематологии; канд. мед. наук, науч. сотр. отд. опухолей опорно-двигательного аппарата 115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24

Н. А Сусулева

ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина»

НИИ детской онкологии и гематологии 115478, г. Москва

В. Г Поляков

ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина»; ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

НИИ детской онкологии и гематологии 115478, г. Москва

Список литературы

Дополнительные файлы