Том 29, № 2 (2024)

Обоснование. Единственным радикальным методом лечения злокачественных новообразований желудка является хирургический. К настоящему времени в свободном доступе опубликованы единичные исследования, направленные на сравнительное изучение особенностей течения рака желудка у пациентов молодого (менее 45 лет) и старшего возраста. Остаются неизученными особенности прогрессирования заболевания у каждой из описанных возрастных групп.

Цель. Улучшить результаты хирургического лечения больных раком желудка различных возрастных групп.

Материалы и методы. Было проведено нерандомизированное проспективное исследование. Пациентам проведены хирургические вмешательства, выполненные по поводу рака желудка за период с 2018 по 2021 год. Всего на базе Волгоградского областного клинического онкологического диспансера за это время прооперировано 477 пациентов с верифицированным диагнозом злокачественного новообразования желудка.

Результаты. Пациентам пожилого и старческого возраста (старше 60 лет) проведено 224 резекционные органосохраняющие операции (63%) и 132 органоуносящих вмешательства (37%). В группе резекционных хирургических вмешательств у 89,3% пациентов не отмечено развития послеоперационных осложнений. В группе органоуносящих вмешательств этот показатель оказался на уровне 81% (χ=4,7; p=0,031). В ходе многофакторного анализа выявления предикторов развития негативного непосредственного результата лечения у пациентов молодого и зрелого возраста было установлено, что два параметра статистически значимо увеличивали вероятность развития осложнений III–V степени: выполнение мультивисцеральной резекции при инвазии опухоли в соседние анатомические структуры и мужской пол. Проведение операции малоинвазивным доступом статистически значимо уменьшало вероятность возникновения послеоперационных осложнений. Остальными тремя параметрами, продемонстрировавшими значимость только в однофакторных моделях, стали: индекс коморбидности более 6 баллов по шкале Charlson–Deyo, продолжительность операции более 180 минут и осложнения опухолевого процесса до операции.

Заключение. Таким образом, полученные нами данные демонстрируют преимущество органосохраняющих резекционных вмешательств, проведённых пациентам пожилого и старческого возраста по поводу рака желудка, перед органоуносящими операциями. Преимущество было показано в виде статистически значимого снижения общего количества послеоперационных осложнений, а также «тяжёлых» осложнений (III–V степени по классификации Clavien–Dindo). У пациентов молодого и зрелого возраста, страдающих раком желудка, объём хирургического вмешательства не оказывал влияния на частоту развития послеоперационных осложнений. С целью улучшения непосредственных результатов хирургического лечения следует выполнять хирургическое вмешательство лапароскопическим доступом.

Обоснование. В настоящее время немногочисленные публикации по возможности диагностики карциноидов лёгкого цитологическим методом не достаточны для доказательных выводов.

Цель. Оценить возможности цитологической диагностики дифференцирования типичного и атипичного карциноидов лёгкого.

Материалы и методы. В исследование вошли результаты цитологического обследования 18 пациентов с заключением «карциноидная опухоль», которые были диагностированы в цитологической лаборатории Алтайского краевого онкологического диспансера (г. Барнаул). Клеточный материал карциноидных опухолей был получен при диагностической видеобронхоскопии. Препараты окрашивали по Паппенгейму. Во всех наблюдениях окончательным диагнозом были результаты гистологического исследования опухолей с проведением иммуногистохимических реакций. Для оценки полученных результатов использовали программы Microsoft Office Excel 2010 и Statistica 10.0. Определяли значимые клеточные признаки (многофакторный анализ), которые оценивали для решения диагностических задач при установлении цитологического диагноза. Различия между карциноидами оценивали с применением дискриминантного анализа с использованием F-критерий Фишера.

Результаты. Карциноидные опухоли составили 2,72% от числа нейроэндокринных новообразований лёгких. Типичный карциноид диагностирован у 13 пациентов, атипичный отмечен в 5 случаях. Средний возраст при развитии типичного карциноида составил 58,46±19,04 года, при атипичном карциноиде — 63,20±4,66 года. Оценены клеточные признаки типичного и атипичного карциноидов, которые стали основой для статистического анализа. Для выделения наиболее информативных комбинаций клеточных признаков применён многофакторный анализ, который определил основные цитологические признаки для характеристики карциноидов, используя только световую микроскопию. Определены значения первого, второго и третьего факторов: факторный вес вариантов клеточных признаков составил 96,02% выборки (дисперсии). При дискриминантном анализе для отнесения пациентов к одной из двух групп (типичного или атипичного карциноидов) использованы 14 исходных показателей клеток опухоли (дискриминантные индексы), по которым классифицировали результаты исследования карциноидов. При пошаговой оценке с использованием F-критерия Фишера определены различия, которые составили только 37,97%, что свидетельствует о том, что клеточные признаки статистически не значимы.

Заключение. Полученные данные демонстрируют возможности цитологической диагностики карциноидов лёгкого, используя только световую микроскопию, на первом этапе обследования пациентов. Клеточные признаки позволяют сделать заключение «карциноидная опухоль» с точностью более 96%. Однако дифференцировать типичный и атипичный карциноиды возможно менее чем в 40% наблюдений ввиду большого числа однотипных признаков.

Изучению распространённости основных солидных и жизнеугрожающих злокачественных новообразований была посвящена первая часть нашей поисково-аналитической работы. Во второй части мы рассмотрим закономерности эффективности проводимых противораковых мероприятий в стране с расчётами показателей наблюдаемой и относительной однолетней выживаемости. Такая возможность представилась нам в связи с формированием базы данных популяционного ракового регистра на уровне федерального округа. Важно отметить, что стандартизованные показатели заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в среднем по всей России и отдельно по Северо-Западному федеральному округу близки, в связи с чем наши материалы вполне отражают состояние онкологической службы в среднем по стране, за исключением национальных округов. Численность обслуживаемого населения популяционного ракового регистра Северо-Западного федерального округа России составляет около 14 млн человек (что больше, чем население Белоруссии, Латвии и Эстонии вместе взятых), и база данных содержит более 1,5 млн наблюдений. На материалах базы данных популяционного ракового регистра Северо-Западного федерального округа России мы исчислили показатели однолетней наблюдаемой и относительной выживаемости для наиболее распространённых и наиболее жизнеугрожающих солидных злокачественных новообразований. Кроме того, для поисковоаналитической работы мы также использовали данные Международного агентства по исследованию рака и справочник Национального медицинского исследовательского центра онкологии имени Н.Н. Петрова (Санкт-Петербург). Обработку данных осуществляли с помощью лицензионных программ MS Excel 2013–2016 и STATISTICA 6.1. Для расчёта выживаемости использована модифицированная программа Eurocare, а также математические, библиографические и статистические методы. Впервые в России изучена специфика закономерностей возрастных изменений однолетней выживаемости больных наиболее распространёнными и жизнеугрожающими солидными злокачественными новообразованиями. Проведённое впервые в России на уровне федерального округа популяционное исследование динамики однолетней выживаемости по ведущим солидным и жизнеугрожающим локализациям злокачественных новообразований больных выявило рост показателей, за исключением результатов по старческим возрастным группам и группе долгожителей.

Обширные литературные данные демонстрируют безопасность и эффективность применения стентирования толстой кишки при хирургическом лечении опухолевой толстокишечной непроходимости, а также потенциальную перспективу и успешное внедрение «Программы ускоренного выздоровления» в плановую колоректальную хирургию. Исходя из этого, авторами настоящего обзора сделана попытка обосновать возможность и целесообразность включения методики стентирования в «Программу ускоренного выздоровления» в качестве компонента её реализации при хирургическом лечении рака ободочной кишки, осложнённого кишечной непроходимостью. Благодаря сокращению промежуточных этапов традиционного многоэтапного хирургического лечения и отсутствию колостомы и связанной с ней необходимости выполнения в дальнейшем повторной операции с целью ликвидации колостомы и восстановления непрерывности толстой кишки, стентирование способствует значительному сокращению общего срока госпитализации и реабилитации больных, а также снижению финансово-экономических затрат на лечение. Описаны недостатки, преимущества и осложнения стентирования толстой кишки у больных раком ободочной кишки, осложнённым обтурационной кишечной непроходимостью с учётом хирургических и онкологических результатов по данным литературы. Показано, что двухэтапная тактика хирургического лечения (с предварительным стентированием толстой кишки на первом этапе и выполнением одномоментных радикальных операций с первичным восстановлением непрерывности толстой кишки — на втором) позволяет достичь лучших непосредственных и отдалённых результатов и повысить качество жизни пациентов. При поздних стадиях опухолевого процесса и наличии нерезектабельного рака стентирование толстой кишки может служить стать окончательным паллиативным методом лечения у неоперабельных больных. В контексте онкологических аспектов проблемы декларировано, что стентирование толстой кишки предполагает риск возникновения тяжёлых осложнений, связанных с травматизацией опухоли, способствующей генерализации злокачественного процесса в связи с повышением уровня раково-эмбрионального антигена и увеличением количества циркулирующих опухолевых клеток в периферической крови, значительно снижающих онкологическую выживаемость потенциально операбельных больных с резектабельным раком. Показано, что для определения места стентирования толстой кишки в рамках реализации «Программы ускоренного выздоровления» в хирургическом лечении рака ободочной кишки, осложнённом обтурационной кишечной непроходимостью, необходимы дальнейшие проспективные рандомизированные исследования и мультифакторный анализ полученных результатов.

Среди всех случаев рака молочной железы около 10% ассоциированы с носительством мутаций в генах BRCA1/2. Из них примерно 50% случаев имеют люминальный HER2-негативный фенотип. Стандартом первых линий терапии данного подтипа являются последовательные линии гормонотерапии, в том числе в комбинации в различными таргетными препаратами (ингибиторы ЦЗК4/6, ингибиторы PI3K, mTOR). PARP ингибиторы также представляют собой возможную опцию лечения метастатического BRCA-ассоциированного HER2-негативного рака молочной железы.

Мы представляем клинический случай успешного применения олапариба в качестве 3-й линии терапии больного метастатическим люминальным HER2-негативным раком молочной железы. На примере данного клинического случая обсуждается возможное место различных вариантов терапии метастатического BRCA-ассоциированного люминального HER2-негативного рака молочной железы.